十二指肠降段胃结石梗阻CT影像误诊为憩室1例分析

郑 磊，夏 凯，吴忠勇，徐玉磊，程龙艳，吕义贵，刘贺年（通讯作者）

（1蚌埠市中医医院 安徽 蚌埠 233000）（2蚌埠市第二人民医院 安徽 蚌埠 233000）

胃结石形成的原因多数与患者在日常生活中喜食用柿子、山楂、枣等富含鞣酸物质的食物有关。这些食物中的鞣酸与蛋白质结合，形成大分子物质，再加上食物中的胶质或其他纤维、食物残渣等，包裹成为不能被消化吸收的异物团块[1]。本文中报道的病例，在CT图像上结石密度及滞留位置，以及所引起的胆道系统疾病，与十二指肠降段憩室极为相似，因此造成误诊，病例具体情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女性，年龄80岁。患者约半年前出现剑突下闷胀、纳差，未予重视。现因“呕吐呕血7d”收住我院肝胆脾胃病科。入院后急查胸部与全腹部CT平扫，提示慢性支气管炎、两肺气肿，两侧胸腔少量积液；十二指肠降段较大憩室压迫胆总管（图1）致急性胆囊炎、胆囊窝积液；腹盆腔积液；尿潴留。查体：T36.5℃，P72次/分，R21次/分，BP120/70mmHp。神清，精神欠佳，营养一般，发育正常，扶入病房，检体合作，对答切题。右侧腹股沟可触及肿大淋巴结，腹软、无肠形，无肌紧张。剑突下、右上腹、右下腹压痛阳性，无反跳痛。后查胃镜示慢性非萎缩性胃炎，胃溃疡（瘢痕期），十二指肠降段见一深褐色固体，提示胃石症并十二指肠梗阻（图2）。予以对症治疗2天，症状未见明显改善。复查全腹部CT平扫+增强更正诊断为十二指肠降段胃结石嵌顿压迫胆总管（图3），急性化脓性胆囊炎，胆囊窝积液；腹盆腔积液。考虑到患者胆囊区域感染逐渐加重，遂转入胃肠外科行剖腹探查术。

1.2 手术资料

患者取仰卧位，全麻满意后常规消毒铺巾，取腹正中左绕脐切口，由剑突下至肚脐下1cm，长约25cm，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层，打开腹膜，可探及腹腔右上腹充血，腹膜广泛粘连成团，肠系膜包裹胆囊、肝缘，界限不清，可触及胃结石位于十二指肠降段，嵌顿无法移动。提起横结肠系膜，从中间游离，打开结肠系膜，游离左肝下缘及右肝下缘，可见肝下缘5×4cm大小脓腔，内见黄绿色脓液及坏死系膜组织，清理脓腔，去除坏死组织。继续游离显露胆囊，胆囊明显充血水肿，体部及颈部穿孔，予以逆行切除胆囊。打开胃结石嵌顿处十二指肠前系膜，纵行切开十二指肠约4cm，显露胃结石，卵圆钳钳取结石，其大小约4cm×7cm，质地坚硬（图4）。留置胃管及营养管后，横行吻合十二指肠切口并包埋。冲洗腹腔，分别在肝缘下、胆囊窝、十二指肠吻合口及盆腔各留置引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。手术过程顺利，患者安返病房。

2 讨论

2.1 疾病特点

十二指肠憩室好发于十二指肠的降段[2]，其中十二指肠大乳头周围3cm以内的憩室，被称为十二指肠乳头旁憩室（PAD），该类憩室约占十二指肠憩室的90%，且与胆囊、胰腺疾病的发生密切相关，极易引起胆总管结石、胆管扩张及胆道、胆囊的感染。根据许翼麟[3]、黄云较[4]等人的研究，在小肠憩室内肠壁肌层内缺乏平滑肌或仅有很少的平滑肌，这表明憩室的形成，是与平滑肌的缺乏有关。分析原因，平滑肌的缺乏又与年龄的增大、肠管压力的增高或者先天性因素有关。当肠管压力增高或者/同时局部肠管平滑肌缺少，造成肠管的外膨隆突出形成憩室。憩室的临床表现缺乏特异性，很难与一些常见病、多发病相鉴别，如胆囊炎、胆石症、慢性胃炎等，憩室往往在胃肠道钡餐检查或者腹部CT检查中意外发现。

胃结石的形成主要与患者饮食习惯有关，胃结石根据其组成成分，可分为四种类型：植物性胃石、毛石性胃石、药物性胃石、乳性胃结石[5]，最常见的则是植物性胃结石。胃结石起病通常比较隐匿，常以不规则上腹痛、饱胀、恶心呕吐等症状就医，往往与一些常见病如慢性胃炎、胃溃疡等难于区分。当出现幽门梗阻或肠梗阻时，可出现急性肠梗阻症状，临床体征上缺乏特异性。胃结石的诊断往往主要依靠胃镜检查或者腹部CT检查来发现。根据文献报道胃结石排入小肠并发小肠梗阻较为多见，最常见的位置为回盲瓣近端50～75cm[6]，胃结石引起的大肠梗阻较为罕见。

2.2 心得体会

结合此病例，患者以“腹痛腹胀、呕吐呕血”的消化道症状入院，CT影像上可见有明显的急性胆道感染的表现。十二指肠降段大乳头周围可见有明显的囊袋状肠管扩张，内见类似食物残渣样影像，CT值约为-265Hu，与较大的PAD引起胆道受压感染类似，对影像学的诊断造成了一定误导。且由于我们对消化道内的结石这一类疾病的诊断缺乏经验，因此造成此例病例的误诊。分析原因后，我们有以下的几点体会：（1）对于十二指肠憩室与胃结石一类疾病的检查手段主要依靠胃镜和CT等影像学检查，胃镜以其直观可视的优势，为诊断的金标准。如果患者身体条件允许，应尽早进行胃镜检查，以求快速明确诊断。（2）胃腔内的胃结石可有一定移动性，可以通过仰卧位、俯卧位扫描，来与其他肿瘤、憩室等病变进行鉴别。排入小肠的胃结石如果未造成嵌顿，其仍具有一定移动性，可以动态观察腹部CT以进行鉴别。（3）如果病变位于第二组小肠及以下位置，胃镜无法探及的，则要完全依靠以CT为主的影像学检查手段。在腹部CT平扫图像上，胃结石内部CT值可低至-200Hu以下，这与食物残渣在包裹形成结石过程中含有气体有关，类似于食物团块或粪便团块。这就需要通过影像学外形等来鉴别，胃结石的典型表现为边缘清晰、锐利、形状规则的圆形或椭圆形的腔内低密度肿块。而食物团块或粪便团块一般没有固定形状。但有一些植物性胃结石，无气体密度，可表现为软组织密度，易被误认为肿瘤，可通过增强来进一步鉴别。（4）腹部增强CT上，肠壁可有明显强化，而结石则无强化的表现，肿瘤病变也都有不同程度的强化特点。利用好CT三维VR重建、矢状面、冠状面重建，多角度、多方位观察病灶，准确显示解剖位置。（5）小肠管径由十二指肠(约3～5cm)向下逐渐变细，末端回肠管腔仅1.0～1.2cm。根据Kuang与Zissin等人的研究，认为3cm以上的结石会造成肠管的梗阻。在CT中测量结石的大小，有一定预测意义。此病例中，结石大小约4×7cm，排入十二指肠中，造成梗阻，压迫胆总管，引起了更严重的胆道感染。如果能够及早进行CT或胃镜检查，早期发现此结石，早期预警，提前处理，则可能避免后续的问题。（6）胃结石排入肠管引起肠梗阻，按照急性肠梗阻的一般处理原则进行处理，可先予以胃肠减压、防止感染、纠正电解质紊乱等保守治疗，如果保守治疗无效，或者引起其他并发症时，应及时予以手术治疗。手术取石时，应尽量探查胃肠道，如果有多个结石，应一并取尽，如果合并有肠道、胆囊等脓肿，也应一并予以切除、冲洗、引流。

3 结论

通过此病例以及分析，本文旨在提醒大家，对于有腹痛、呕吐、呕血症状的患者，应仔细询问病史及患者有无食用柿子、山楂等食物的习惯，并行全腹部CT平扫及增强检查，详细分析影像学表现用以鉴别诊断。如果有肠梗阻症状或肠管的异常扩张，除常规要考虑急腹症相关疾病，也要考虑到胃结石造成梗阻的可能性。怀疑胃及十二指肠出现病变时，只要患者身体条件允许，一定要尽早进行胃镜检查，利用好内镜的检查及微创治疗优势。对于胃结石此类疾病，早期做出正确的影像学诊断、早期手术或内镜治疗，可有效减少肠梗阻、胆道胰腺病变等并发症的发生。