DWI与MRA联合评价特鲁索综合征相关性急性脑梗死的应用研究

尧 麒，王欧成，刘 勇（通讯作者），揭平平

（西南医科大学附属中医医院磁共振室 四川 泸州 646000）

急性脑梗死（acute cerebral infarct）是指脑血管突发中断，而导致脑组织急性缺血性坏死的一种疾病[1]。引起的原因主要有两个[2]：一是供应大脑的大或中等动脉出现粥样硬化，继而形成血栓，使血管管腔狭窄或闭塞，从而导致急性脑供血不足，以大脑中动脉闭塞最为常见；另一个是因各种异物（比如血栓、空气、癌栓等）沿血液循环进入脑动脉，造成血流中断，而导致相应支配区域的脑组织急性缺血坏死。特鲁索综合症（trousseau syndrome）是患者因恶性肿瘤导致凝血功能异常，而出现的一种副肿瘤综合征，主要表现为恶性肿瘤相关的神经系统病变[3]。急性脑梗死是特鲁索综合症的一种临床症状，以急性多发脑梗死为主要表现，相当数量的恶性肿瘤患者是以急性脑梗死作为首发症状。本文通过DWI联合MRA诊断，研究在特鲁索综合征相关性急性脑梗死中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性收集本院2017年4月—2020年5月患者13例，其中男性患者7例，女性患者6例，年龄35～78岁，中位数年龄为49岁，均为恶性肿瘤患者，其中肺癌7例（其中肺腺癌6例，肺鳞癌1例），胰腺癌2例，乳腺癌1例，肝癌1例，前列腺癌1例，食管鳞癌1例。主要临床特点有血液中D-聚体水平升高，纤维蛋白降解产物（FDP）升高，肿瘤标志物升高。以上例患者均为初治患者，行MR检查前均未行相关的治疗。本回顾性研究得到了医院伦理委员会的批准。

1.2 设备和方法

使用西门子3.0T磁共振仪和8通道头颅线圈。采用常规MRI检查，包括T1W、T2W、FLAIR，扫描方位：T1WI横断面，T2WI横断面及矢状面，FLAIR横断面。扫描参数：T1WI：TR/TE=500/15ms，T2WI：TR/TE=4500/95ms，FLAIR：TR/TE=8500/90。DWI采用单次激发SE EPI序列，TR/TE=5300/97ms，层间距1mm，层厚5mm，b值取50和800s/mm2。MRA采用时间飞跃法，即TOF MRA。

1.3 图像分析及数据统计

由工作5年以上经验的两位医师，采用双盲法分别对MRI初次检查图像进行分析，并记录DWI上急性脑梗死灶的分布部位和数目，MRA上血管狭窄、中断的部位。当意见不统一时，经讨论取得一致。

2 结果

2.1 急性脑梗死DWI表现

病灶部位：13例急性脑梗死病例中，11例为双侧大脑半球或小脑半球的多发病灶，表现为皮层或皮层下的多灶性、不对称性的急性脑梗死；2例为一侧大脑半球的单发病灶，表现为大面积的脑梗死。11例的多发病灶中，8例前后循环均受累及，2例双侧前循环受累及，1例双侧后循环受累及。13例病例中，10例累及幕上，3例累及幕上及幕下。

病灶的形态及信号：13例病例中，11例为双侧大、小脑半球的多发病灶，形态表现为皮层或皮层下的斑点状、小片状急性脑梗死灶；2例为大脑半球的单发病灶，形态表现为一侧大脑半球的大面积楔形急性脑梗死灶。13例急性脑梗死灶在T1WI序列上呈稍低信号，T2WI序列上呈稍高信号，FLAIR序列呈稍高信号，DWI序列呈高信号（图1、2）。

病灶的数目：除了2例为单发病灶外，其余11例均为多发病灶，梗死灶小于10个7例，大于10个小于20个4例。

2.2 急性脑梗死的MRA表现

13例病例中，仅2例单发病灶，DWI表现符合大脑大动脉血管分布，MRA表现为相应大动脉血管的堵塞，其中1例为左侧大脑前动脉水平段（A1段）堵塞，1例为左侧大脑中动脉水平段（M1）堵塞。其余11例病灶均为多发，8例MRA表现为多发动脉血管的狭窄或中断，主要以大动脉或大动脉的分支血管多发狭窄、堵塞为主（图1）；3例MRA表现为正常（图2）。

3 讨论

3.1 特鲁索综合症相关性急性脑梗死的发生机制

特鲁索综合症（trousseau syndrome）是一种副肿瘤综合征，体现肿瘤与血栓的关系，是1865年由Armand Trousseau用来描述血栓栓塞与肿瘤关系的一种副肿瘤综合征[4]，当时特鲁索发现1例患者有胃肠道症状，并伴有游走性、血栓性静脉炎，半年后该患者被诊断为胃癌。现指肿瘤患者因为凝血功能障碍而出现的一系列临床表现，如：脑梗死、肺梗死、心肌梗死、深静脉血栓等，而其中的急性脑梗死为特鲁索综合症一种重要的临床表现。本组病例中，肺癌最为多见，除了2例鳞癌外（1例肺鳞癌，1例食管鳞癌），其余11例均为腺癌，与文献报道一致[5-6]。肿瘤与血栓的关系，一方面癌组织，尤其是腺癌组织容易产生粘蛋白，它可以激活凝血酶原，使血液处于高凝状态，另一方面恶性肿瘤易引起非细菌性血栓性心内膜炎，它使得心脏瓣膜产生大量的血栓性疣状赘生物，并随血液循环造成多个器官的梗死，如脑梗死、脾梗死。

3.2 MRI表现

MRI是诊断脑梗死最重要的影像学检查方法，具有高的软组织分辨率，多方位扫描等优点[7]。尤其是其弥散加权成像序列（iffusion-weighted imaging DWI）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography MRA），对诊断急性脑梗死有着特殊的价值。

DWI的影像与病理：不受约束扩散时的水分子为自由扩散运动，若受限制，则称为扩散受限或者弥散受限[8]。急性脑梗死在DWI序列上呈现出高信号的病灶，为弥散受限。其机制是由于脑细胞急性缺血时，一方面细胞膜上Na-K ATP泵功能减退，使得细胞外水分进入细胞内，细胞体积增大，产生了细胞毒性水肿，细胞外间隙小，导致细胞内外水分子扩散间隙均狭窄，细胞膜的完整性限制脑组织中水分子的扩散速度，另一方面缺血使得血脑屏障破坏，在原有细胞毒性水肿的基础上发生血管源性水肿，水分子的扩散速度仍然受限。

MRA的影像与病理：MRA是一种无创的磁共振血管成像技术，主要有时间飞跃法（TOF）、相位对比法（PC）及使用对比剂的CE-MRA，本组病例采用的是时间飞跃法，通过流入增强效应，可以看到高信号的血管图像。当出现血管的堵塞或狭窄时，可以在MRA上直观的表现出来[9]。

3.3 DWI联合MRA诊断特鲁索综合征相关性急性脑梗死的特点分析

13例病例中，除2例为单发、大面积脑梗死外，其余11例DWI表现为双侧大、小脑半球的多灶性、不对称性的斑点状或斑片状高信号病灶，且大部分病例MRA表现为多发动脉血管的狭窄或堵塞，且大部分病例的前后循环均受累及。查阅相关文献[10-12]，特鲁索综合症一方面会使血液处于高凝状态，另一方面会引起非细菌性血栓性心内膜炎，而这种心内膜炎产生的赘生物非常细小，且容易破碎，当微小的栓子随血液流动到脑组织内时，在血管高凝状态下，非常容易堵塞脑血管，因为栓子小且数量多，使得累及的血管广泛。有3例病例MRA表现为正常，笔者分析，因为MRA主要反映大血管及其主要分支的情况，当栓子数目及其细小时，以堵塞小血管为主，大动脉及其主要分支未受累及，使得在MRA上表现为正常。

综上，临床上有恶性肿瘤病史的患者，当颅脑MRI表现为多发、不对称的斑点状或斑片状，且双侧前后循环急性脑梗死病灶时，若无高血压、无心源性栓塞的证据，需考虑Trousseau综合征的可能。