成人甲型H1N1流感胸部CT表现

张波莉，李文波（通讯作者），鲁力文，苟 杰

（成都市第一人民医院 四川 成都 610016）

甲型H1N1流感是一种新型病毒性呼吸道传染病，于2009年4月在墨西哥首次报道[1]，随后在全球范围内大规模流行，受到了国内外广泛关注。至今，国内外对其流行病学和病原学展开了大量的研究[2-3]，而胸部影像诊断方面的报道相对较少。本文通过对109例甲型H1N1流感病例的胸部CT资料进行回顾性分析，旨在加强放射科医师和临床医师对本病CT影像特点的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2018年10月—2019年2月甲流爆发流行期间符合卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》[4]诊断标准的109例甲流患者资料进行回顾性分析。其中男62例，女47例，年龄18～86岁，平均年龄（48.5±19.24）岁；本组患者中，产妇1例，体型肥胖者（BMI＞30kg/m2）5例，合并基础疾病（糖尿病、高血压、心脏病、慢性呼吸系统疾病等）27例。患者临床表现主要有发热（98/109，89.9%），咳嗽（91/109，83.5%），咽痛（52/109，47.4%），全身酸痛（12/109，11%）等。

1.2 影像检查

采用西门子SOMATOM Definition Flash CT机和飞利浦Brilliance 64 CT机扫描，患者仰卧位，扫描范围从胸廓入口到肺底，扫描参数：电压120～100kV，采用自动管电流调节，层厚1mm，层间距1mm。

1.3 图像分析

两位有5年以上工作经验的放射科医师回顾近期文献后共同阅片，通过协商解决评估差异。重点观察并记录肺内有无间质性改变，肺内病灶的形态、分布、数目，有无合并症，对有复查资料的患者，结合临床症状及体征对CT图像进行动态分析。所有病灶描述均参考费莱舍尔学会（Fleischner Society）的术语表[5]。

2 结果

2.1 首次CT表现

109 例患者自发病到首次CT检查时间为1～12d，期间均未经系统抗炎治疗，首次胸部CT阴性患者30例（30/109，27.5%），阳性患者79例（79/109，72.5%）。（1）79例病灶形态表现为：支气管血管束增粗79例（79/79，100%），间质增厚48例（48/79，60.8%），小叶中心结节37例（37/79，46.8%），磨玻璃影35例（35/79，44.3%），斑片实变影24例（24/79，30.4%）；以上多种病灶形态共存46例（58/79，73.4%）；（2）病灶分布：单侧肺受累17例（17/79，21.5%），双侧肺受累62例（62/79，78.5%），病灶主要分布在中下肺61例（61/79，77.2%）、中外带及胸膜下区52例（52/79，65.8%）（图1）；（3）合并胸腔积液5例（5/79，6.3%），单侧2例（2/5，40%），双侧3例（3/5，60%）；纵隔淋巴结肿大4例（4/79，5.1%）；心包积液2例（2/79，2.5%）。

2.2 影像分组及相应诊疗方案

根据首次CT影像表现，将109例患者分为轻症组及合并肺炎组，轻症组包括胸部CT阴性患者30例、仅表现为支气管血管束增粗和（或）间质增厚和（或）肺内结节影27例，共57例（57/109，52.3%）；合并肺炎组共52例（52/109，47.7%），表现为肺内单发或多发的磨玻璃影及斑片实变影。轻症组患者中，51例居家隔离治疗，6例患者因临床症状重、高龄、合并基础疾病等原因于急诊科专设区治疗；合并肺炎组患者中，31例于急诊科专设区治疗，5例因合并呼吸衰竭（2名合并慢性支气管炎患者、1名糖尿病患者、1名产妇）入ICU治疗，16例患者未在我院接受治疗。5例胸腔积液的患者均是合并肺炎组的病例，且其中4例入ICU治疗。

2.3 影像动态变化

轻症组中，1例患者因临床症状突然加重，于首次CT检查3d后复查CT，显示双肺下叶胸膜下区散在斑片状模糊影，入院积极治疗7d出院，出院时肺内病灶基本消失。

合并肺炎组中，29例患者复查CT表现为：8例肺内病灶较快吸收、出院时复查CT肺内病灶基本消失；17例病灶逐渐吸收、出院时肺内病灶未完全消失，仍见少许磨玻璃影及条索影、网格状影；4例病灶加重后逐渐减轻（图2）。5例合并胸腔积液患者的胸水量随着肺内病灶的加重或减轻而增多或减少。

肺内病灶消退过程：复查CT显示肺内病灶密度逐渐减低，病灶范围逐渐缩小，部分密度减低区可见小叶间隔增厚呈网格状影，出院时有9例患者肺内病灶完全消失，21例患者肺内可见条索影、网格状影及小斑片影，影像变化见图2a～2c。

3 讨论

甲型H1N1流感是一种新型病毒性呼吸道传染病，病原为新型甲型H1N1流感病毒，人群普遍易感，甲流病人为主要传染源，无症状患者也具有传染性，可通过飞沫、直接或间接接触传播[2]。该病临床表现差别较大，患者可无症状，可表现为流感样症状，部分病例可继发肺炎、合并急性呼吸窘迫综合征及多脏器衰竭，甚至死亡[1-3]。故甲流患者的早诊断、早治疗、早隔离显得尤为重要，而甲流确诊需依赖病毒分离培养及病毒核酸检测[4]，其检测周期长、假阴性高，严重影响了临床医生对疑似病例的早期诊疗。胸部CT检查方便、快捷，临床可根据胸部CT资料了解病情轻重及有无并发症，CT检查也是了解病情进展、观察治疗效果、评价疾病预后的重要手段[6-8]。

临床工作中，大多数甲流患者的胸部影像资料表现为正常，本组109例患者中，轻症组57例，其中就有30例患者胸部CT表现为阴性，这与谭大林等[9]的研究结果基本一致。轻症组中另外27例则主要表现为轻度的间质性改变，如支气管血管束增粗、间质增厚、小叶中心结节，其病理基础是肺内间质充血水肿，因炎性细胞浸润及纤维化而增厚，从而产生网格状、结节状密度增高影，这与其他病毒性肺炎表现类似，无明显特异性。

随着病程进展，炎性细胞浸润加重，支气管粘膜出现溃疡并脱落，肺泡的毛细血管充血，肺泡内部分或完全被渗出物充填，渗出物可通过肺泡孔等结构互相融合、范围扩大，肺实质的破坏和渗出明显，这一时期的胸部CT多表现为磨玻璃样影或斑片实变影[6-12]。笔者总结了52例合并肺炎组的病例并结合既往文献，发现甲流合并肺炎具有以下CT特点：（1）合并肺炎病灶形态多表现为：不规则磨玻璃影、斑片影实变影伴网格状影，实变病灶内常伴有充气支气管征。（2）病灶常为多发，累及多个肺叶，并以中下肺、中外带及胸膜下区明显，本组78.5%的病例双侧肺受累，65.8%的病例分布在中外带及胸膜下区，具有一定特征性。

本组共随访到30例患者的CT复查资料，发现甲流患者肺内病灶的动态变化具有一定特征性：（1）肺内病灶变化快：经临床积极治疗后，本组部分病例5～7d内复查CT示肺内病灶明显吸收；部分病例加重过程亦很迅速，短时间内肺内出现新病灶或病灶范围增大、密度增高。（2）病灶吸收过程中易出现网状影，笔者认为这与病毒性肺炎的病理基础密切相关，如前述，甲流早期以间质性改变为主，部分患者首次CT检查时已合并磨玻璃影或斑片实变影，这些高密度病灶掩盖了间质性改变，当病灶吸收，网状影再次出现，甚至一些病程较长的患者会因间质增生或纤维化而长期遗留网状影，Xing等[11]随访了甲型H1N1肺炎患者出院三年后的胸部CT检查，发现24例患者中就有10例出现了肺纤维化。

笔者发现，本组合并胸腔积液患者共5例，均是合并肺炎组的病例，其中4例入ICU住院治疗，复查CT显示胸腔积液的增多或减少与肺内病灶的加重或减轻具有一致性。既往文献[12]也有报道，甲流初期浆膜受累较少见，胸腔积液均出现在危重症患者中。因此，是否可以认为胸腔积液的出现是甲流患者病情较重的提示标志，胸腔积液的变化是否可以给患者的治疗效果评价提供依据，目前这方面还尚未见到有相关文献报道，需要进一步的总结、研究。

综上所述，甲型 H1N1流感患者胸部CT表现具有一定特征性，在甲流爆发流行期间，应重视疑似或确诊甲流患者的影像学检查，胸部CT检查是疾病诊断、识别并发症、疗效评价及预后分析的重要方法。