肺癌合并重度慢性阻塞性肺疾病的微波消融治疗临床分析

荣振华，焦 言，纪永琪，戴发亮，张芳芳，刘一星（通讯作者）

（曹县人民医院综合介入科 山东 菏泽 274400）

近年来，从肿瘤的发病率和死亡率来看，肺癌的增长速度最快目前排名第一[1]。肺癌的治疗手段包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗等，以手术为主的综合治疗是肺癌的重要手段。目前慢性阻塞性肺病是肺癌常见的合并症，有研究证实约有40%～70%的肺癌患者合并慢性阻塞性肺病[2]，慢性阻塞性肺病患者常因肺功能下降不能耐受手术。微波消融是近几年发展起来的一种治疗肺癌的有效手段，可以在影像的引导下，把特殊的针直接穿刺到肿瘤内部，释放磁场让肿瘤内部的电离子发生摩擦产生热量起到杀死肿瘤细胞的作用[3]。本研究是回顾性分析微波消融在肺癌合并重度慢性阻塞性肺病应用中的围手术期的并发症及手术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我中心自2017年3月—2019年11月行肺癌合并重度慢性阻塞性肺病行微波消融的病例，病例28例，其中男性23例，女性5例，年龄47～93岁，患者同意穿刺活检与消融病例同步进行（20例）术前已穿刺证实病理为肺癌（8例）根据2019年NCCN指南分期I期7例，II期9例，III期5例，IV期7例。

1.2 纳入标准

（1）参照慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）机构分级标准GOLD3级以上或改良版英国医学研究会呼吸困难问卷（mMRC问卷）3级以上诊断为重度慢性阻塞性肺病合并肺癌的患者；（2）无凝血功能障碍；（3）病变＜4cm，无肿瘤广泛转移；（4）签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）全身广泛转移；（2）慢性阻塞性肺病急性期；（3）凝血功能异常；（4）肺功能未达到入组要求。

1.4 方法

所有患者均使用微波消融术：（1）术前给予普米克令舒雾化吸入3天，并给予解痉平喘药物，嘱患者行呼吸屏气训练；（2）完善强化CT检查；（3）所有患者均采用局部麻醉，根据术中疼痛情况，酌情使用镇痛药物；（4）体位根据患者肿瘤的位置选择不同的体位，利于穿刺针避开大的血管、气管，需要经过正常肺组织；（5）定位CT扫描层数根据肿瘤的大小，选择3mm或5mm，针尖要突破肿瘤组织5mm；（6）消融针选用南京长城医疗设备有限公司生产的XR-A2018w。消融的功率选择40～60w，微波频率2450MHz，消融时间3～15min，术中以消融周围出现磨玻璃样改变范围大于1mm为评价标准[4]；（7）术后常规应用抗生素3d，普米克令舒雾化吸入；（8）术后监测患者血氧饱和度，24h常规复查肺部CT平扫，如患者出现胸闷加重及时复查CT平扫。48h检查患者血常规。术后第1、3、6、12月复查肺部强化CT评估病情[5]；（9）观察患者围手术期并发症。

2 结果

所有患者均穿刺消融成功，术后24h复查CT，出现气胸14例（其中包括迟发性气胸1例），见图1，需要闭式引流5例，最短带管时间3d，最长带管58d；出现皮下气肿2例，少量胸腔积液6例，肺内感染1例；迟发性大咯血1例，给予支气管动脉栓塞治疗后好转。30d内无死亡病例。

3 讨论

外科手术切除对肺功能影响较大，要求较高，导致很多患者因为合并慢性阻塞性肺疾病肺功能差丧失了治疗的机会。消融技术创伤小对肺功能影响较小，近几年广泛应用于临床，其中微波消融价钱低廉，范围广泛被广大医生接受并用于实质器官的肿瘤，微波消融的原理主要是通过电磁场作用下肿瘤组织内的水分子、蛋白质等分子自身产生高速振动使其之间相互碰撞、摩擦，迅速的产生热量，从而杀死肿瘤细胞。有研究证实[4]，对于不能手术的非小细胞肺癌可以通过消融治疗，让患者长期受益，是患者的另外一种选择[5-6]。微波消融后患者肿瘤的变化在3～6个月内影像学可能会增大，需要复查强化CT或PECT了解有无肿瘤的残留，但随着时间的推移肿瘤病变可出现以下几种转归：肿瘤病变区域缩小甚至完全消失、纤维化、空洞、肺不张、增大（可能肿瘤复发、进展及增生性纤维化）[7-8]。微波消融术中或术后常见的并发症有气胸、胸腔积液、出血（咳血、血胸）、肺内感染、空洞形成等。本研究中，主要并发症为气胸，其主要原因考虑和慢性阻塞性肺病患者肺弹性减弱，拔出穿刺针后，肺组织不能有效闭合所致。重度慢性阻塞性肺病患者肺功能较差，较少量的气胸即可造成严重的胸闷、气短，闭式引流可以有效的排除肺内的气体，改善肺功能，缓解胸闷症状。胸腔闭式引流管管径的选择尤为重要，选择较粗的引流管保证能有效、充分的引流气体[9]。部分患者可能会在拔管后再次出现气胸，可能和穿刺针道假性愈合有关。

本研究中有2例患者出现严重的皮下气肿，考虑可能和引流管不通畅，不能有效充分引流出气体有关。1例患者术后39d出现迟发性大咯血，据相关统计[10]消融过程中出现出血的发生率约8%以下，但出现大咯血的发生率很低。该例患者术后39d出现大咯血，考虑和消融后出现空洞和肺内感染有关。消融后出现肺内空洞可为并发症的一种，也可能是自然转归，其发生机理不详。空洞较小时可无临床症状，有报道称曲霉菌感染可能和空洞形成有关。但该患者出现空洞的原因不能不考虑和消融的时间过长和功率过大有关。该例患者出现大咯血后给予行支气管动脉栓塞治疗有效。

综上所述，重度慢性阻塞性肺病合并肺癌，行微波消融术安全有效，并发症可控制。是肺功能差不能耐受手术的肺癌患者治疗的新的手段。