超声引导下持续收肌管阻滞镇痛在膝关节僵直手法松解术后早期康复治疗中的应用*

陈太新, 王美容, 彭旭导, 柳垂亮, 何妹仪

佛山市禅城区中心医院麻醉科(广东佛山 528031)

全膝关节置换术(TKA)术后关节僵直原因有术前、术中及术后等多种因素[1-2]，尽早松解进行康复治疗是保证手术疗效的关键因素，但在康复治疗过程中尤其是被动运动要求较高强度的屈曲锻炼，患者常常由于无法忍受疼痛而终止治疗或治疗不彻底。因此，迫切要求我们寻找一种理想的镇痛方式来满足临床需求。国内有文献报道膝关节松解术后持续股神经阻滞镇痛效果理想[3]，但其降低股四头肌力可能影响患者康复过程。持续收肌管阻滞镇痛在临床上已用于膝关节手术术后的镇痛[4]，但目前尚无在膝关节僵直手法松解术后康复治疗中的研究报道。本研究旨在比较持续收肌管置管阻滞镇痛与持续股神经阻滞镇痛对膝关节僵直手法松解术后康复治疗的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月至2020年1月行TKA术后关节僵直的患者36例。年龄45～75岁，体质指数(BMI)18～25 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ级。随机分为两组，持续收肌管阻滞镇痛组(A组)，持续股神经阻滞镇痛组(F组)，每组18例。

排除标准：(1)区域阻滞禁忌证(如局部感染等)；(2)有心理问题、精神病病史者；(3)严重心血管疾病、肝肾功能不全、脑卒中者；(4)对局麻药或是阿片类药过敏者；(5)酒精、药物滥用史者，阿片类药物或镇静类药物术前使用史者；(6)语言交流困难，不能正确理解视觉模拟疼痛评分者；(7)长期阿片类药物使用(每天或几乎每天使用阿片类药物>3个月)；(8)术前有患侧肢体的神经病理学改变或下肢手术史或创伤史；(9)糖尿病合并外周神经病变者。

所有患者均知情同意，并委托家属签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉通道，予乳酸钠林格液8 mL/(kg·h)静脉滴注，监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，面罩吸氧。两组静脉推注芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待患者意识消失后两组均由同一外科医生行手法松解术，而后在超声引导下行神经置管持续阻滞镇痛。A组：患者仰卧位，高频线阵探头(15～6 MHz)在大腿中部(髂前上棘和髌骨基底之间的中点)行收肌管阻滞(ACB)。超声扫查收肌管处的股动脉外侧，穿刺成功后置入加强型硬膜外导管，注入局麻药0.25%罗哌卡因(规格：100 mg/10 mL，批号：NACM，阿斯利康制药有限公司)10 mL，留置导管深度5～8 cm。见图1。F组：取腹股沟韧带水平作为穿刺点，在超声引导下识别股神经，采用平面内穿刺技术，高频线阵探头(15～6 MHz)定位股神经。见图2。穿刺成功后置入加强型硬膜外导管，注入局麻药0.25%罗哌卡因10 mL，留置导管深度8～12 cm。

注：SN:隐神经；SA:缝匠肌；FA:股动脉；VM:股内侧肌；F:股骨

注：FN:股神经；FA:股动脉；LA:局麻药；白色三角形标记，穿刺针

1.3 术后镇痛方案 两组均连接300 mL电子自控性输注泵行术后镇痛，局麻药液配置为0.2%罗哌卡因，均复合患者自控镇痛(PCA)技术(5 mL/次)，自控间隔锁定时间15 min。持续剂量4 mL/h。

1.4 术后康复锻炼 所有患者在医师指导下开始相同的康复功能锻炼，第一阶段(术后24 h)：手法被动屈膝，同时应用持续被动功能训练(continuous passive movement，CPM)支架持续被动运动功能锻炼，积极进行股四头肌收缩运动。起始角度为患者被动屈膝时疼痛触发角度减10°后每天增加10°～15°，每间隔6 h(4次/d)进行一次被动功能锻炼，每次持续时间20 min并在最大角度时保持2 min左右。第二阶段(术后24～72 h)：在第一阶段内容基础上增加主动屈膝锻炼，每间隔8 h(3次/d)进行一次被动功能锻炼，至少1次超过前天被动或主动屈膝锻炼时的最大角度5°。CPM 锻炼超过100°后因误差较大，可停用CPM 改为主动屈膝锻炼。第三阶段：拔除CACB或CFNB 导管，被动或主动屈膝锻炼同第二阶段，2次/d至出院。两组患者出院标准均为：(1)患侧膝关节伸直-5～0°，屈曲≥110°，肌力≥4级；(2)已掌握膝关节功能锻炼方法。

1.5 监测指标

1.5.1 患者在预先制定的时间节点进行评估 (1)第一阶段中：记录术后6、12、18、24 h被动功能锻炼时VAS 评分。(2)第二阶段中：记录术后32、40、48、56、64、72 h被动功能锻炼时VAS 评分。当VAS评分≥4分者予酮咯酸氨丁三醇0.6 mg/kg静脉推注，同一个患者24 h内不超过120 mg，并记录酮咯酸氨丁三醇应用次数。

记录两组术后12、24、36、48、72 h的膝关节活动度(range of motion，ROM)；根据Judet疗效评定标准：屈膝>100°为优，80°～100°为良，50°～79°为可，<50°为差。

1.5.2 肌力测试 术后2、4、8、12、24、36、48、72 h评价并记录各观察时间点股四头肌肌力。患肢股四头肌肌力评价采用常规徒手肌力法评定：0级：肌肉无收缩；1级：肌肉有轻微收缩，但不能移动关节；2级：肌肉收缩可带动关节床上水平方向运动，但不能够对抗重力；3级：能对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力；4级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力；5级：能抵抗强大的阻力运动肢体。肌力3级以上临床上认为肌力良好，并记录两组3级以上的例数。

1.5.3 其他 记录术后患者满意度评分(1分：差，2分：一般，3分：满意，4分： 非常满意)及住院时间。镇痛期间恶心、呕吐、导管阻塞、渗液、脱管及术后跌倒、神经并发症及局麻药毒性并发症的的发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组治疗前的基本情况：性别、年龄、BMI、膝关节屈曲活动范围比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。F组有1例患者术后第24小时发生导管阻塞，经处理仍然无法通畅，剔除研究。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组术后康复锻炼时镇痛效果比较 在72 h镇痛期间不同时间点两组的VAS及镇痛药物使用总次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组不同时间点膝关节活动度的比较 两组不同时间点膝关节活动度的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组不同时间点肌力比较 A组术后前24 h股四头肌肌力明显高于F组。见表4。

表2 术后72 h内VAS评分及补救镇痛药物总次数比较

表3 两组不同时间点膝关节活动度的比较

表4 两组各观察点股四头肌肌力的比较 M(P25，P75)

2.5 两组置管期间并发症发生率、住院时间及满意度比较 A组置管的并发症发生率低于F组(P<0.05)，住院时间短于F组(P<0.05)，患者满意度高于F组(P<0.05)，两组均未见脱管病例。见表5。

表5 两组置管期间并发症发生率、住院时间及满意度比较

3 讨论

膝关节僵直是膝关节置换术后周围创伤或炎症的常见并发症，术中止血不彻底、股骨远端前侧或内外侧与软组织瘢痕粘连，术后功能锻炼不足等均可造成不同程度的膝关节僵直[2]。膝关节手法松解术是解决膝关节术后僵直常用的方法，但松解术后辅助康复训练也是不可缺少的部分，可防止膝关节与周围组织再粘连，加速周围软组织的修复[2-3,5-6]。在术后辅助康复训练中疼痛是主要影响因素，如何提高术后镇痛效果，以促进膝关节松解术后功能锻炼是研究重点。以往在镇痛方式选择上主要有静脉镇痛、硬膜外阻滞镇痛、股神经阻滞镇痛、坐骨神经阻滞镇痛或是口服止痛药等，多数研究认为持续神经阻滞在辅助康复训练优于硬膜外和静脉镇痛[3-8]。

膝关节的感觉供应来自于坐骨神经、股神经和闭孔神经的几个不同的分支，股神经主要参与膝关节前内侧神经支配，其中最主要分支为股内侧肌支(NVM)和隐神经。关节深部及关节囊前内侧主要受隐神经及股内侧肌支组成的深部神经丛支配[9-12]。收肌管阻滞(adductor cannal block, ACB)主要阻滞隐神经，有研究认为高容量局麻药收肌管阻滞可同时阻滞NVM，且持续内收肌管阻滞镇痛效果优于单次收肌管阻滞，主要与高容量持续收肌管阻滞药物向头尾端扩散，阻滞闭孔神经分支的可能[12-14]。本研究结果观察到在术后72 h内，持续收肌管阻滞与持续股神经阻滞镇痛效果相当，均能获得较好的膝关节活动度。在术后主动功能锻炼时，持续ACB对肌力影响小于股神经阻滞组，术后达到出院标准的时间缩短。有研究认为ACB在保持股四头肌的肌力方面比股神经阻滞更具有优势，是一种可替代股神经阻滞镇痛方式，有利于膝关节置换术后功能康复锻炼[13-17]，与本研究结果一致。我们研究还观察到在术后持续置管期间，ACB置管并发症如阻塞、渗液等的发生率要低于股神经置管，可能与穿刺点不同有关系，收肌管阻滞选择大腿中部，容易固定，而股神经穿刺点选择腹股沟韧带处，受体位影响大，增加了护理的难度，也使部分患者镇痛效果受影响。患者对镇痛整体的满意度持续ACB要高于持续股神经阻滞镇痛，在术后置管护理方面优于持续股神经阻滞组。

综上所述，膝关节僵硬手法松解术后超声引导下持续收肌管阻滞镇痛与持续股神经阻滞镇痛均可获得较好的镇痛效果，有利于手法松解术后的康复治疗，但持续收肌管阻滞镇痛可有效保持股四头肌肌力，有利于早期主动功能锻炼实施，同时置管的并发症发生率低，患者的满意度较高，为手法松解术后理想镇痛选择方式之一。研究局限性：我们的研究观察时间点局限于前72 h，对长期的功能康复是否有影响还有待于下一步研究开展。