肌少症对老年胃癌病人术前评估与术后并发症的影响

陶平 潘超

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，在老年病人中并不少见，我国的年发病率约为31.28/10万[1]。胃癌根治术是目前治疗可切除胃癌最有效的方法，胃癌的术前评估与术后并发症的防治仍需被关注。肌少症最初由Rosenberg[2]于1989年提出，定义为老年人骨骼肌面积的减少。现在研究认为肌少症是一种与年龄相关的、全身广泛性骨骼肌质量减少和功能下降为特征的综合征[3]。随着年龄的增长，肌少症有增加的趋势。本文研究了肌少症对老年胃癌病人的术前处理与术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008～2018年收治的102例老年胃癌根治术病人资料，男72例，女30例，年龄65～92岁，平均(76.1±9.4)岁。所有病人均由胃镜病理检查确诊为胃癌，未行术前新辅助化疗，无远处转移，行开腹胃癌根治术(包括远端胃切除、近端胃切除、全胃切除，不包括联合器官切除)。亚洲肌少症工作组(AWGS)的诊断标准[4]：(1)肌量减少，通过CT检查计算腰3水平骨骼肌指数(skeletal muscle index，SMI)反映骨骼肌的肌量，SMI=骨骼肌面积(cm2)/身高2(m2)，男性SMI≤43.75，女性≤38.5；(2)步速减慢，6 m日常步速<0.8 m/s；(3)握力降低，男性<26 kg，女性<18 kg。符合(1)(2)，(1)(3)或(1)(2)(3)可诊断肌少症。按此标准将所有病人分为肌少症组与非肌少症组。2组病人性别、年龄、手术方式、手术时间等基本临床特征差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人基本临床特征比较

1.2 研究方法

1.2.1 术前评估:所有病人入院后完善术前检查，均行全腹CT检查排除远处转移。对于术前有贫血和营养不良的予以纠正，术前改善心肺功能。所有病人均为择期手术，待Hb>80 g/L，白蛋白>30 g/L且排除手术禁忌证行手术治疗，根据肿瘤不同位置选择相应手术方式。

1.2.2 术后处理:按胃癌临床路径要求术后行抗感染、抑酸(必要时)、营养支持治疗，出现并发症时进行对应治疗。

1.2.3 观察指标:记录2组的术前Hb、白蛋白、前白蛋白水平，术前改善一般情况所需住院时间(工作日)，术后ICU入住率与入住时间，术后通气时间，术后常见并发症如肺部感染、胸腔积液、腹腔感染、消化道瘘的发生率，2次及以上手术病例数，术后住院时间与病死率。

2 结果

2.1 2组术前比较 2组病人术前Hb水平差异无统计学意义(P>0.05)。肌少症组术前白蛋白、前白蛋白水平明显低于非肌少症组，术前住院时间长于非肌少症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人术前营养指标和住院时间比较

2.2 2组术后相关临床指标比较 2组在术后腹腔感染、消化道瘘的发生率，2次及以上手术病例比例和病死率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。肌少症组的术后ICU入住率、ICU入住时间、术后通气时间、术后住院时间及术后肺部感染、胸腔积液的发生率均明显高于非肌少症组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2组病人术后相关临床指标比较

3 讨论

3.1 肌少症与老年胃癌 肌少症是随年龄的增长而逐步发生的，其与病人的营养状况、年龄、运动、衰弱等因素有关，可能是生理性的，也可能是病理性的，最终造成活动障碍综合征，是老年病人致残、致死的主要原因之一[5]。肌少症的发病机制复杂，与胃癌相关的原因主要考虑为：第一，蛋白质等营养吸收减少；第二，肿瘤相关激素的作用使得体内蛋白质合成减少而分解加强[6-7]。因此，肌少症在老年胃癌病人中较为多见。

3.2 肌少症对老年胃癌术前评估的影响 老年胃癌病人的术前评估是胃癌治疗的重要环节，笔者认为肌少症可以作为术前评估病人一般情况的客观指标之一，国外也有类似报道[8]。本研究中肌少症组术前白蛋白与前白蛋白水平均低于非肌少症组，为改善病人的营养状况，肌少症组术前需补充白蛋白或肠内营养，因此，肌少症组术前调整的时间也长于非肌少症组。另外，肌少症组病人家属也考虑到平时日常活动已经受限的病人能否耐受手术风险而需要更多的时间加强医患沟通是术前住院时间延长的另一个原因。肌少症的诊断方法目前尚无统一标准，针对胃癌病人，笔者建议诊断方法可采取CT扫描法测量：第一，肌量的测量对病人的状态无要求且无需病人配合，客观性较强；第二，所有胃癌病人术前均需行腹部CT检查排除远处转移因而并不额外增加病人的医疗费用。当然，肌力和骨骼肌功能的测量也是肌少症诊断的重要部分。

3.3 肌少症对老年胃癌术后并发症的影响 胃癌术后并发症主要分为手术操作所致并发症和其他器官相关并发症。手术操作所致并发症常见有腹腔感染、消化道瘘等，一般需再次或多次手术治疗。本研究显示，肌少症组术后腹腔感染、消化道瘘的发生率与非肌少症组差异无统计学意义，分析原因为对肌少症组术前、术后采取了积极的营养支持治疗，改善了其一般情况所致，这与文献报道相符[9]。其他器官并发症最常见是肺部感染、胸腔积液等呼吸系统并发症，极易导致ICU入住率增高、ICU入住时间和术后住院时间的延长。肌少症使病人身体机能减退，下床活动时间与强度减少，术前、术后的呼吸运动与咳嗽、咳痰机能减退，导致呼吸系统并发症与ICU入住率、入住时间增加，这与国外学者研究相符[10]。肌少症是否对全身平滑肌的肌量和强度也有影响，文献报道不多。本研究观察到肌少症组术后肠道排气时间长于非肌少症组，分析原因为：第一，肌少症组术后下床活动迟，下床活动的时间与强度均少于非肌少症组，这不利于术后肠蠕动的恢复；第二，肌少症可能减少了消化道平滑肌的肌量与蠕动而不利于术后肠蠕动的恢复，这有待于进一步研究。2组2次及以上手术比例及病死率方面差异均无统计学意义，可能与总病例数较少，术前、术后强大的营养支持以及ICU的协作有关。

综上所述，老年胃癌术前评估需重视肌少症这一较为客观指标的存在，加强肌少症病人的术前营养支持，减少肌少症可能增加的老年胃癌术后并发症发生率。对于肌少症的原因、规范肌少症的评价标准以及肌少症与营养不良孰因孰果等方面还有待于进一步的研究。