老年住院病人肌少症合并认知功能障碍的影响因素分析

张栌尹 莫永珍

肌少症是指与年龄相关的骨骼肌量下降，肌力减退和(或)躯体活动能力下降，其与老年人的不良结局息息相关，如功能状态下降、跌倒、生活质量低下和死亡率增加等[1-2]。肌少症由于其重要的临床、经济和社会后果，被认为是一个重要的公共卫生问题，现在已经被正式确认为一种肌肉疾病。认知功能障碍的特征是认知功能的退化，介于正常衰老和痴呆之间。据报道，在有认知功能障碍的老年人群中，每年有10%～15%的老年人会进展为AD[3]。认知功能障碍与身体功能损害和生活质量下降有关，并与早期死亡率息息相关[4-5]。肌少症和认知功能障碍同为老年综合征，同时合并二者会对老年人造成更大危害。本研究探讨老年住院病人肌少症合并认知功能障碍的现况并分析其相关危险因素，为进一步干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心观察性研究。连续入选2018年11月至2020年1月在江苏省老年病医院住院的445例病人。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)知情并同意参加本研究；(3)具备正常读、写、说中文的能力，能够完成问卷调查；(4)行动自如，能够完成步速、握力、平衡测试。排除标准：(1)MRI或CT证实有脑梗死或脑出血、偏瘫病人；(2)病情不稳定病人；(3)明确诊断的精神分裂症病人；(4)有严重的心、脑血管疾病或肿瘤晚期病人；(5)装有心脏起搏器，不能进行生物电抗阻分析(BIA)的病人；(6)临终状态，接受姑息治疗的病人。根据病人有无肌少症以及认知功能障碍，将其分为4组：无肌少症、无认知功能障碍组(无SP、CI组)；仅有肌少症组(SP组)；仅有认知功能障碍组(CI组)；肌少症合并认知功能障碍组(SP合并CI组)。

1.2 研究方法

1.2.1 肌少症诊断方法：本研究以亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)的诊断标准(2019)[1]来诊断肌少症。(1)四肢骨骼肌量指数(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)测量：采用BIA法(Inbody S10)测量，其中男性ASMI<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2即被定义为骨骼肌量减少。(2)握力测量：采用握力测试仪(香山EH101)测量，要求研究对象在站姿时尽全力握住握力计握柄，左右手分别测量3次，取最大值。男性<28 kg，女性<18 kg为握力降低。(3)躯体活动能力：采用6 m步速测定法进行评估，步速≤1.0 m/s为躯体功能下降。当研究对象存在骨骼肌量减少且伴有握力或躯体功能降低即被诊断为肌少症。

1.2.2 认知功能评估：使用MMSE量表评估研究对象的认知功能[6]。MMSE量表总分30分，包括7个认知域，共涉及30项检查内容。文盲(未受教育)组17分、小学(受教育年限≤6年)组20分、中学或以上(受教育年限>6年)组24分以下为认知功能有缺陷。

1.2.3 其他评估：(1)一般资料：通过查阅病历、询问病史的方式记录所有入选者的一般资料。主要包括社会人口学特征(年龄、性别、婚姻状况、教育程度)、生活方式(是否为吸烟者)、日常用药是否大于4种、近12个月有无发生跌倒、慢性病(高血压、DM、心脏疾病、脑血管疾病、骨质疏松)。(2)抑郁评估：采用简版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS-5)评估研究对象的抑郁症状，共包含5个项目，被试者以“是”或“否”做答，每回答一个“是”计1分，“否”计0分，总分≥2分为可能存在抑郁症状[7]。(3)营养状况评估：使用简易微型营养评估量表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)评估营养状况，总分14分，12～14分为正常营养状况，8～11分为有营养不良风险，0～7分为营养不良[8]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用ANOVA；计数资料用例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验；采用无序Logistic回归分析老年肌少症病人合并认知功能障碍的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组病人的一般人口学特征及临床特征 本研究共纳入研究对象445例，其中男278例，女167例，年龄60～97岁，平均(84.58±8.16)岁。老年住院病人肌少症的检出率为38.88%(173/445)；认知功能障碍的检出率为22.92%(102/445)；肌少症合并认知功能障碍的检出率为11.69%(52/445)。

分析4组的一般人口学资料及临床资料，结果显示，4组年龄、BMI、高血压、DM、脑血管疾病、骨质疏松症、教育程度、抑郁情绪、营养状况差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 4组一般人口学特征及临床特征比较(n，%)

2.2 老年住院病人肌少症合并认知功能障碍影响因素的Logistic回归分析 以无SP、CI组作为参照组，将上述有统计学意义的因素纳入到无序Logistic回归模型中。结果显示，年龄、抑郁情绪、营养不良、BMI是老年住院病人肌少症合并认知功能障碍的独立影响因素。见表2。

表2 住院老年病人肌少症和(或)认知功能障碍影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

本研究使用AWGS的诊断标准，发现住院老年人群肌少症的检出率为38.88%。由于诊断标准，研究人群的年龄、种族、社会和文化背景以及生活方式等方面的差异，不同研究中的肌少症患病率结果也不同。四川大学华西医院和2所区级医院老年科住院的407例老年人肌少症的检出率为31%[9]，与本研究结果相似。本研究使用MMSE筛查住院老年人群的认知功能障碍情况，其检出率为22.92%。Keisuke等[10]也同样使用MMSE作为筛查工具，对日本一所老年医院住院的619例病人进行的横断面研究结果显示，认知功能障碍的检出率为50.4%，高于本研究中老年住院病人肌少症的检出率，这可能是由于本研究的研究对象多为教育程度较高的退休公务员。本研究中，老年住院病人肌少症合并认知功能障碍的检出率为11.69%，略低于意大利老年住院病人的检出率(14.26%)[11]。以上结果提示，老年住院病人是肌少症、认知功能障碍以及肌少症合并认知功能障碍的高发人群，更加值得关注。

本研究结果显示，老年病人年龄每增大1岁，患有肌少症合并认知功能障碍的风险就增加1.259倍。通常情况下，人体的肌量和肌力会随着年龄发生改变，年龄超过50岁的大多数人，腿部肌量会以每年1%～2%的速度下降，肌力每年也会减退1.5%～5.0%[12]。目前，认知功能障碍已知的最大风险因素是年龄增长，其患病率随年龄增长呈不断上升的趋势。因此在临床工作中，应重视筛查老年病人肌少症及认知功能障碍。

本研究还发现，营养不良以及有营养不良风险的老年住院病人相较于营养正常的老年住院病人发生肌少症合并认知功能障碍的风险增加(OR=4.876，95%CI:1.685～14.108)。这可能是由于营养不良会导致病人血清白蛋白水平较低，而蛋白质是肌肉的组成部分，低蛋白摄入会导致低肌肉质量，从而导致肌少症。研究发现，与认知功能正常的人群相比，认知功能障碍病人或早期AD病人的营养不良风险更高[13-14]。由此可见，临床上应关注老年住院病人的营养状况。对于存在营养不良风险的病人，应进一步筛查肌少症及认知功能障碍，并及早采取营养补充和运动训练等干预措施。

值得重视的是，本研究中有抑郁情绪的老年病人发生肌少症合并认知功能障碍的风险是无抑郁老年病人的10.815倍。肌少症与常见的精神障碍疾病(抑郁、认知功能障碍)之间可能具有共同的病理生理机制。骨骼肌在收缩时可以释放出具有滋养神经元生长和分化双重作用的神经营养因子，可以在情绪变化中产生积极作用[15]。此外，抑郁会使食欲降低，导致蛋白质摄入不足，从而造成肌量下降的后果。台湾学者的一项Meta分析结果同样显示，在调整年龄、性别、认知功能和体力活动等混杂因素后，肌少症与抑郁症呈显著正相关(OR=1.821，95%CI：1.160～2.859)[16]。老年抑郁与认知功能障碍之间也存在显著相关性，神经退行性改变[17]、血管损害[18]以及神经炎性改变[19]等都是两者之间相同的病理生理学机制。另一项Meta分析结果显示，轻度认知功能障碍病人中抑郁症的患病率为32%(95%CI：27%～37%)，即每3个轻度认知功能障碍病人中，就有1个同时患有抑郁症[20]。综上所述，老年人抑郁症状的筛查对识别肌少症和认知功能障碍至关重要。

本研究具有一定的局限性：(1)入选的病人均来自于同一家医院，样本量较小，无法代表中国老年人群的总体水平；(2)本研究为横断面研究，无法得出肌少症、认知功能障碍与各变量之间的因果关系；(3)研究对象为老年住院病人，为了得到诊断肌少症定义条件的三个要素的资料，本研究制定了严格的纳入排除标准，排除掉一些病情较严重的病人，可能会低估肌少症以及认知功能障碍的检出率。