一种新的概念：肌少性吞咽障碍

李梦玲 王艳娟 冯辉

据国家统计局统计，2018年年末，我国≥60周岁人口占总人口的17.9%，≥65周岁人口占总人口的11.9%[1]。我国迅速增长的老年人口数量及不断加速的老龄化进程，使得健康老龄化成为具有紧迫性和重大社会意义的议题。肌少性吞咽障碍好发于>70岁的老年人群，国外研究表明，老年病人肌少性吞咽障碍的患病率高达30%～40%[2]。肌少性吞咽障碍会导致一系列并发症，如脱水、营养不良、吸入性肺炎，甚至死亡[3]，严重降低老年人生活自理能力及生活质量，加重医疗财政及家庭经济负担。因此，肌少性吞咽障碍已成为一个重要的公共卫生问题。但肌少性吞咽障碍这一概念目前还未正式引入中国，期望通过本文引起国内学者对肌少性吞咽障碍的重视，尽快填补相关研究空白。

1 相关概念

1.1 肌少症 肌少症这一术语最先由Rosenberg提出，是指与年龄相关的肌量减少[4]。在2010年，欧洲老年骨骼肌肉减少症工作小组(EWGSOP)就肌少症的定义和诊断标准提出了共识[5]。肌少症是一种以骨骼肌肌量和肌力进行性、普遍性丧失为特征的综合征，同时将其定义为一种老年综合征[6]。目前，肌少症已在世界范围内得到公认[7]。肌少症根据其病因可分为原发性肌少症和继发性肌少症。原发性肌少症的主要原因是衰老，而继发性肌少症的主要原因是缺乏活动、营养不良、侵袭性疾病(急性炎症)、恶病质(慢性炎症)、神经肌肉疾病等[8-9]。肌少症在引起全身肌肉容量与功能下降的同时，也将累及与吞咽功能相关的肌肉，如下颌舌骨肌、颏舌肌、腭咽肌等，从而影响吞咽功能，导致吞咽障碍。

1.2 吞咽障碍 吞咽障碍是指从口腔到胃的消化过程中出现困难或不适的症状[10]。从解剖学角度看，吞咽困难可能是由口咽或食道功能障碍引起的；从病理生理学角度看，可能是由结构或功能原因引起的[11]。吞咽障碍发生的主要原因有神经系统疾病(AD、PD或卒中)、头颈癌(以及随后的手术或放疗)、年龄、肌肉衰弱等。

吞咽障碍患病率高，尤其在>70岁的老年人群中常见，发生率为27%～91%。医院、机构、独自生活的老年人的吞咽障碍发生率分别为29%～47%、38%～51%、11%～34%。在吞咽困难的老年人中，55%～92%伴有吸入性肺炎，25%～81%伴有脑卒中，35%～82% 伴有PD，19%～84%伴有痴呆[12]。同时，吞咽障碍可造成一系列的不良后果，包括营养不良、吸入性肺炎、脱水、死亡等，导致病人生活自理能力及生活质量严重下降。2016年，欧洲吞咽障碍协会和欧盟老年医学协会发表的一份白皮书将吞咽障碍确定为一种老年综合征[13]。

1.3 肌少性吞咽障碍 肌少性吞咽障碍是指由于全身骨骼肌和吞咽肌容量及功能的下降而引起的吞咽障碍[9]。在1992年，Veldee等[14]提出营养不良可影响吞咽肌的质量和功能的观点，但是他并未明确提出肌少症与吞咽障碍的关联性。2005年，Robbins等[15]在他们的研究中使用 “肌少症引起吞咽困难” 这一术语。 从此，与肌少症有关的吞咽困难的研究显著增加。2012年，Kuroda第一次提出“肌少症性吞咽困难”，从此，肌少性吞咽困难这一术语主要被日本研究者们使用[16]。然而，对于这一医学术语一直没有形成统一标准。2015年，“吞咽困难”研究领域的主要研究人员Clave和Shaker在他们的综述文章中使用了肌少性吞咽困难一词，至此，肌少性吞咽困难才作为一种新的吞咽困难概念被提出[12]。

2 肌少性吞咽障碍的病因及机制

研究表明，肌少性吞咽障碍的主要病因包括原发性的(与老化相关)和继发性的(包括由吸入性肺炎、营养、活动、疾病引起的)全身骨骼肌和吞咽肌量减少及功能的下降[17]，其具体的病理生理机制尚不清楚。有学者对肌少性吞咽障碍可能的病理生理机制进行了分析(图1)。

图1 肌少性吞咽障碍可能的病理生理机制

2.1 年龄 由于年龄的增长，健康老年人吞咽功能也会发生特征性的改变如：骨骼肌肉衰弱、组织弹性降低、头颈解剖结构改变、口咽功能紊乱、口腔水分减少等，这些变化的开始称为老年性吞咽障碍。老年性吞咽障碍可因疾病、缺乏活动或营养不良而发展为全身肌肉减少症，同时累及吞咽相关肌肉及其功能，导致肌少性吞咽障碍[18]。

2.2 吸入性肺炎 临床前动物实验和临床病人相关研究结果表明，吸入性肺炎可导致呼吸系统、骨骼和吞咽系统的肌肉萎缩，进而导致肌少性吞咽障碍[19]。同时，老年人吸入性肺炎可导致卧床及非经口摄食(NPO)治疗增加，在卧床及治疗期间，病人身体活动减少及营养不良会引起肌少性吞咽障碍[20]。另一方面，吸入性肺炎与肌少性吞咽障碍互为因果，吸入性肺炎为吞咽障碍的主要并发症之一。吸入性肺炎已成为除癌症和心脏病以外导致日本老年人死亡的第三大原因。

2.3 活动减少 研究表明，身体活动水平和口服食物、液体功能水平呈独立相关，身体活动减少可导致肌减少性吞咽困难[20]。同时，吞咽肌本身活动减少可导致吞咽肌及附属肌肉功能下降。在卧床及治疗期间，病人身体活动减少能够引起肌少性吞咽障碍[21]。

2.4 营养 吞咽肌中含有中到高等比例的Ⅱ型纤维，更容易受到营养不良的影响[14]。同时有研究表明，营养状况与中上臂围及吞咽功能有关，是引起吞咽障碍的主要原因之一[22]。此外，营养状况是影响老年住院病人吞咽能力预后的因素之一。在一项针对82例没有吞咽障碍的老年住院病人的研究中，限制口服饮食2 d以上，26%的病人会发展为吞咽障碍，同时伴有全身骨骼肌减少症[23]。

2.5 疾病 骨骼肌减少症在慢性病病人中的患病率很高，癌症病人为15%～50%，肝功能衰竭病人为30%～45%[24]。Wakabayashi等[25]的研究表明，骨骼肌质量的丧失与癌症病人的严重吞咽困难有关。由于骨骼肌减少症、癌症等慢性进展性疾病病人比其他疾病病人更易发生吞咽困难。因此，在老年AD病人中，骨骼肌质量下降更易导致吞咽功能低下[26]。

2.6 肌少症 多项队列研究证明了肌少症与吞咽障碍之间的联系，认为肌少症是吞咽障碍的独立危险因素[3]。有研究表明，一般骨骼肌质量下降被认为是急性老年住院病人肌减少性吞咽困难的危险因素[27]。另一项研究表明，与无肌少症病人相比，肌少症病人出现吞咽困难或吞咽功能低下的风险更高，同时，肌少症组吞咽功能明显低于非肌少症组。老年住院病人肌少性吞咽困难的高患病率可能是由于住院使病人进一步缺乏活动和(或)营养状况下降，导致严重的肌少症[21]。在社区居住的老年人中，即使在排除了可能的混杂因素后，骨骼肌减少症也会增加吞咽困难的风险[28]。吞咽肌萎缩是肌少性吞咽困难的主要原因。吞咽相关肌肉质量的丧失，如舌厚度、颏舌骨肌和咽腔大小的减少与吞咽困难有关[29]。肌少性吞咽困难病人与非肌少性吞咽困难病人相比，其舌肌质量较低，舌肌回声强度较高。同时，舌压和抬头力降低也被证明与吞咽困难有关[30-31]。这些研究都证实了肌少症和吞咽障碍之间存在着积极的联系。

3 流行病学调查

肌少性吞咽障碍作为一个新的概念，由于前期缺乏统一的诊断标准，所以目前没有对肌少性吞咽障碍进行大样本人群调查，只有少数研究小范围地调查了肌少性吞咽障碍的发生率。

Maeda等[27, 30]曾2次对急诊入院的老年病人进行调查，发现其肌少性吞咽障碍的发生率分别为42.3%和30%。同时，在他们的另一项前瞻性研究中，26%的老年急诊住院病人在入院后60 d内出现肌少性吞咽困难。老年病人在住院期间由于疾病卧床及厌食容易发展为肌少性吞咽障碍[22]。Wakabayashi等[23]研究发现，从急症医院转到康复医院时，32.2%的老年住院病人在入院时就出现肌少性吞咽困难。这些研究表明，老年病人肌少性吞咽障碍的患病率较高(30%～40%)。

国内目前还没有肌少性吞咽障碍的流行病学调查研究，但有报道老年人群肌少症和吞咽障碍的患病率。研究显示，中国社区老年女性肌少症的患病率为12.5%，男性为8.2%[32]；养老机构老年人(研究对象主要为脑卒中、DM、痴呆病人)吞咽障碍的发生率为32.5%[33]，两项研究结果均显示随着年龄增长，吞咽障碍患病率明显上升。由此可推测，中国老年人群中肌少性吞咽障碍的患病率也将处于较高水平，且随着人口迅速老龄化，老年肌少性吞咽障碍的人数将迅速增加，肌少性吞咽障碍将会是未来面对的主要医疗挑战之一。

目前各个国家并未对肌少性吞咽障碍的发生率和预后进行大范围的调查报道，但是这些数据对肌少性吞咽障碍的流行特点分析、病因分析及其预防、评估、干预尤为重要。

4 诊断标准

吞咽困难和全身肌少症症状的存在是诊断肌少性吞咽困难的必要标准。在日本吞咽困难康复学会第十九届年会专题讨论会上，对肌少性吞咽障碍的定义及诊断达成了共识[34]。见表1。

表1 肌少性吞咽障碍诊断标准共识

但是对于此次制定的诊断标准，部分学者提出了自己的看法，认为在该诊断标准中并未直接评估吞咽强度，而是多次强调通过测量舌压或抬头来评估舌头力量是否减弱从而进行肌少性吞咽障碍诊断；特别是针对第三条标准(要求把吞咽肌影像资料作为诊断依据之一)，有学者认为其不适用于临床评估(诊断)常规[18]。也有研究团队以共识中的诊断标准为基础，参考亚洲骨骼肌肉减少症工作组(AWGS)和EWGSOP开发了骨骼肌减少性吞咽困难的诊断算法[34]，并在人群中进行了信效度验证,见图2。该研究团队认为，吞咽肌肉的测量及其强度截断值难以确定，因而该研究团队将肌少性吞咽障碍的诊断分成了3大类，包括“非常可能诊断为肌少性吞咽障碍”、“可能诊断为肌少性吞咽障碍”、“没有肌少性吞咽障碍”，但没有“明确诊断为肌少性吞咽障碍”这一类。

注：(a)：HS的截断值(男性26 kg，女性18 kg)和通常的GS(0.8 m/s)。(b)：肌肉质量的截断值：小腿围男性为34 cm，女性为33 cm；双能X线吸光测定(DXA)男性为7.0 kg/m2，女性为5.4 kg/m2；生物阻抗分析(BIA)男性为7.0 kg/m2，女性为5.7 kg/m2。(c)吞咽肌力量的截断值：20 KPa舌压图2 肌少性吞咽障碍的诊断算法

5 肌少性吞咽障碍的治疗及康复

肌少性吞咽障碍的治疗措施主要包括吞咽障碍及肌少症的治疗和康复，关键在于改善全身骨骼肌(尤其是吞咽肌)力量及早期吞咽功能康复。吞咽障碍及肌少症都为受多因素影响的老年综合征，需要通过多维方法进行治疗。因此，对于肌少性吞咽障碍的治疗及康复，应首先建立包括老年科医师、康复科医师、营养师、语言治疗师、物理治疗师、护师、牙科医师等多学科团队。

5.1 骨骼肌肉力量的改善 可通过综合营养管理及体育锻炼(抗阻力训练)改善肌肉力量。营养疗法在骨骼肌减少症的干预中起着核心作用，研究表明，提供足够的蛋白质、维生素D及必需氨基酸(特别是富含亮氨酸的食物)的摄入，可有效改善肌肉功能。Maeda等[17]和Wakabayashi等[23]的研究都证实了营养和物理治疗在肌少性吞咽障碍中的有效性。Yoshimura等[35]研究发现，营养干预加阻力训练比单独进行阻力训练更能改善康复医院病人的肌肉质量和日常生活活动能力。

体育锻炼(抗阻力训练)虽然适用于下肢，但可能对整个机体(甚至对吞咽肌肉)产生有益的影响。阻力训练已被证实可以增加老年人Ⅰ型和Ⅱ型纤维横截面积并改善全身肌少症，对肌少性吞咽障碍康复有积极的作用。

5.2 吞咽功能的康复 包括康复性及补偿性2种方法。吞咽功能康复主要结合广泛的阻力训练练习(例如抬头运动和舌头力量加强运动)来训练吞咽肌肉，可加速吞咽功能恢复。由于老年肌少性吞咽障碍病人咽部和声门的敏感性下降，因此相关研究提出了感觉刺激、声带运动的治疗方法。代偿性调整包括体位调整、吞咽动作调整及饮食调整。除此以外,保持良好的口腔卫生(可有效降低吸入性肺炎的危险)和定期检查牙齿状况(特别是预防儿童牙周病的发展)是非常重要的[9, 17-18]。其他学者还提出了康复营养的概念，指包括营养管理、身体锻炼、吞咽运动和代偿干预的系统干预方法，可有效预防、延缓或康复肌少性吞咽障碍[35]。

6 小结与展望

肌少症是肌少性吞咽障碍的主要病因，是诊断的前提条件。肌少性吞咽障碍在大多数情况下通过早期的干预(如吞咽肌的阻力训练和营养干预)是可以预防和治疗的。然而，有关肌少性吞咽障碍还有一系列的问题有待解决，如何诊断吞咽肌肌少症引起的吞咽困难？原发性肌少症是否能引起吞咽困难也未明确。另外，关于吞咽困难与继发性肌少症之间的关系以及肌少症引起的吞咽困难的诊断标准和诊断手段等问题还需要进一步探讨。