老年血液透析病人动静脉内瘘血流量对心功能及炎症反应的影响

刘家均 廖周谊

维持性血液透析是一个长期治疗过程，能够有效改善病人预后、缓解临床症状，提高病人生命质量。良好的血管通路是实施血液透析治疗的必要条件[1]。动静脉内瘘因其具有血流量充足、手术操作方便、并发症少、通畅率高等优点，成为血液透析病人最佳的血管通路选择[2]。动静脉内瘘是将手腕部位的动脉与其邻近的静脉进行缝合，在吻合后使动脉中的血液能够向静脉流动，进而建立一个动静脉内瘘，为病人在血液透析治疗过程中提供充足的血液[3]。动静脉内瘘血流量(arteriovenous fistula blood，AVFB)的大小是影响病人是否充分透析的关键因素。AVFB过低极易造成早期栓塞，影响内瘘效果；AVFB过高则会使病人心脏负担增加，对心功能造成损伤，导致病人发生心力衰竭[4-5]。此外，有研究显示，炎症因子水平与心血管疾病的发病密切相关，而AVFB可能会通过影响炎症因子水平来引发心血管疾病。因此，选择合适的AVFB对改善血液透析病人的预后至关重要。本研究探讨了老年血液透析病人AVFB对心功能及炎症反应的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年3月我院利用动静脉内瘘进行血液透析治疗的老年病人124例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)接受维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭病人；(3)自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)伴严重心脑血管疾病者；(2)伴恶性肿瘤者；(3)治疗依从性差者；(4)伴免疫系统疾病及传染性疾病者。根据病人动静脉内瘘吻合术后1个月AVFB的流量大小，将124例病人分为高流量组(>600 mL/min，n=38)、中流量组(400～600 mL/min，n=45)和低流量组(<400 mL/min，n=41)。高流量组男23例，女15例；年龄60～72岁，平均(66.38±5.69)岁；透析前BMI为21.32±1.35，透析后BMI为19.87±1.27；高血压肾病8例，慢性肾炎15例，梗阻性肾病10例，多囊肾5例。中流量组男28例，女17例；年龄61～74岁，平均(67.98±6.31)岁；透析前BMI为21.73±1.29，透析后BMI为19.42±1.16；高血压肾病12例，慢性肾炎17例，梗阻性肾病11例，多囊肾5例。低流量组男26例，女15例；年龄60～73岁，平均(65.01±6.82)岁：透析前BMI为20.86±1.47，透析后BMI为18.96±1.33；高血压肾病10例，慢性肾炎16例，梗阻性肾病12例，多囊肾3例。3组病人年龄、性别、原发病、透析前后BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有病人均在前臂动静脉端进行自身动静脉内瘘吻合术，术后1个月应用彩色多普勒超声仪检测AVFB，并接受1年维持性血液透析治疗。血液透析时间维持在3个月以上，每周进行2～3次血液透析，4 h/次，透析过程中应用肝素进行常规抗凝，使病人的Hb水平维持在100～120 g/L，对于存在贫血的病人行促RBC生成素治疗或输血纠正。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能：于透析前(动静脉内瘘吻合术后1个月)及透析后(末次透析后24 h)应用彩色多普勒超声显像仪检测3组病人的心功能指标，包括射血分数(ejection fraction，EF)、心排出量(cardiac output，CO)、心脏指数(cardiac index，CI)、左室收缩末直径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒张末直径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室短轴缩短分数(left ventricular fractional shortening，LVFS)。

1.3.2 炎症反应指标：于透析前后清晨抽取病人空腹静脉血5 mL，应用离心机(美国Beckman公司)3000 r/min离心10 min，收集离心管上层血清，置于-70 ℃冰箱中保存待检。应用ELISA法检测血清中IL-6、TNF-α、CRP水平，试剂盒由北京北方免疫试剂研究所提供。

1.3.3 血液动力学指标：透析前后应用超声稀释法检测心输出量、心脏搏出量、中心血容量、外周血管阻力。

1.3.4 不良事件：统计3组病人1年内的心血管高危事件发生率(主要是指致死性心血管事件)及内瘘失功能发生率。

2 结果

2.1 心功能指标比较 透析前，3组心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。透析后，高流量组与中流量组的EF、CO、CI、LVESD、LVEDD值均较治疗前升高(P<0.05)，低流量组上述各指标无明显变化(P>0.05)，且高流量组上述各指标均明显高于中、低流量组(P<0.05)。3组的LVFS值治疗前后差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组病人治疗前后心功能指标比较

2.2 炎症反应指标比较 透析前，3组炎症反应指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。透析后，高流量组与中流量组的IL-6、TNF-α、CRP水平均较透析前升高(P<0.05)，低流量组上述各指标无明显变化(P>0.05)，且高流量组的IL-6、TNF-α、CRP水平均明显高于中流量组与低流量组(P<0.05)。见表2。

表2 3组病人透析前后炎症反应指标比较

2.3 血液动力学指标比较 透析前，3组血液动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。透析后，高流量组与中流量组的心输出量、心脏搏出量、中心血容量均较透析前明显升高(P<0.05)，外周血管阻力较透析前明显降低(P<0.05)；低流量组上述各指标无明显变化(P>0.05)；且高流量组的心输出量、心脏搏出量、中心血容量均明显高于中流量组与低流量组(P<0.05)，外周血管阻力低于中、低流量组(P<0.05)。见表3。

表3 3组病人透析前后血液动力学指标比较

2.4 不良事件发生率比较 高流量组病人高危事件发生率显著高于中、低流量组(P<0.05)，低流量组病人内瘘失功能发生率明显高于高、中流量组(P<0.05)，见表4。

表4 3组不良事件发生率比较(n，%)

3 讨论

维持性血液透析是治疗老年终末期肾病病人的首选方法，血管通路的选择是老年维持性血液透析病人长期生存的关键条件之一，动静脉内瘘是老年血液透析病人的首选血管通道。动静脉内瘘使透析的充分性提高，但是其在维持充分透析过程中可能会增加心脏输出量、诱发心功能不全等，甚至危及病人生命[6]。同时，AVFB的选择也至关重要，AVFB过高可使CO增加，导致病人发生心力衰竭；而当AVFB过低时，则可使血流速度降低，极易引发血栓，对血管通路的通畅性产生影响[7-8]。因此，探讨不同AVFB对老年血液透析病人心功能及炎症反应的影响，对改善病人预后至关重要。

EF、CO、CI、LVESD、LVEDD、LVFS均是反映机体心功能的有效指标，其值变化越大，说明对心功能的影响越严重。本研究结果显示，透析后，病人的EF、CO、CI、LVESD、LVEDD值随AVFB的增加而增大。说明随着AVFB的增加，其对老年维持性血液透析病人的心功能影响增大。当AVFB升高时，病人心脏前负荷随之增加，进而拉长心肌纤维的代偿性，使胸腔扩大，对心脏功能造成影响[9-11]。IL-6、TNF-α、CRP均是炎症反应指标，其中IL-6是一种淋巴因子，可由多种细胞产生；TNF-α能够启动炎症反应；CRP是一种急性蛋白，当机体发生炎症反应时水平会迅速升高。本研究结果显示，透析后，病人的IL-6、TNF-α、CRP水平随AVFB的增加而升高。说明随着AVFB的增加，老年维持性血液透析病人的炎症反应加剧。分析其原因：AVFB过高会使血管壁的黏性力加大，进而损伤血管内皮细胞，导致血管壁出现炎性反应状态；同时AVFB过高，还会使局部组织缺氧，在缺氧状态下，缺氧诱导因子-1水平会急剧上升，对炎症反应起到促进作用，使炎症因子水平升高[12-13]。血流动力学是反映机体血液循环的流动参数。本研究结果显示，透析后，病人的心输出量、心脏搏出量、中心血容量随着AVFB的增加而增大，外周血管阻力随着AVFB的增加而降低，提示AVFB水平会对机体的血液动力学产生影响。在创建动静脉内瘘后，肾素活性会降低，心房BNP水平会明显升高，这两种指标均是血管活性物质[14]，而活性物质的改变会对血流动力学造成影响，随着AVFB的增加，影响增大。另外，高流量组病人的高危事件发生率显著高于中、低流量组，低流量组病人的内瘘失功能发生率明显高于高、中流量组。说明AVFB过高会增加发生高危事件的风险，过低则会增加发生内瘘失功能的风险。

综上所述，老年维持性血液透析病人在建立动静脉内瘘时，AVFB过高会对心功能造成影响，且加重炎症反应，使高危事件发生率升高；AVFB过低会使内瘘失功能发生率升高；当AVFB控制在400～600 mL/min时，效果最佳。