《医学衷中参西录》运用峻药之特色初探

张凯钰 朱瑶 徐月 方樑

所谓峻药，含义约有二端：一者如硫黄、乌头、甘遂之属，《黄帝内经》中称之为“大毒之药”，毒性甚强；二者如大黄、附子之类，虽无大毒，但有大寒大热之性，药性峻烈[1]。峻药之功，驱邪伤正只差毫厘，故众医家用之极慎或常避用此类药物，对峻药之见解也泥于古文。张锡纯尊古而不泥古，临证常用峻药，故对此类药物之用法见解颇多。笔者仔细研读其著作《医学衷中参西录》，初探张锡纯运用峻药之特色如下。

1 好用石膏

《神农本草经》首载石膏，谓其微寒，而《名医别录》改其药性为辛甘大寒，至此，石膏大寒之说一直沿用至今。石膏之性，辛能行、散，表散外邪；寒能清、凉，可泻火清热；甘寒养阴，可生津止渴。张锡纯尊于《本经》，并不认同石膏大寒之性，但亦不否认其退热之功效远胜于诸药。其临证用药，也常好用生石膏清解各种热象。

1.1 清外感实热

张锡纯之子，七岁，外感风寒，身大热，舌苔黄中带黑，此为风寒表热。因其身热较甚，强服药则呕吐不止。张锡纯单以二三两石膏煎取清汤，使其子服三剂，一昼夜间，病见痊愈[2]374。病势大热者常拒药入内，且清热药又多苦味，孺子服之则极易呕吐，而石膏药性轻灵，单以石膏煎汤，味甘而淡，故服之不呕而又起清热之效。

1.2 清阳明热证

张锡纯曾治其友人毛仙阁之三子印棠，患者三十有二，素有痰饮，偶感风寒，愈后常因饮食过度而复，其脉洪长有力，舌淡苔白，无燥渴感，畏食寒凉。张锡纯观其脉象洪实，认为此为阳明之热，胃内之痰饮与外感之邪热相互胶漆，故开大剂量之白虎汤，加清半夏数钱。患者服药十余次，共用石膏斤余，脉方和平，后进食，其病痊愈[2]374。医家多不敢重用白虎汤，而张锡纯则认为白虎汤中石膏虽有寒凉之性，但运用得当则药性亦平和，可为寻常药饵，诸热证均可用之[3]，且石膏归阳明胃经，以白虎汤治疗阳明有热、气分有邪者尤为对证。

1.3 清产后发热

产后多虚多瘀，医者多畏用寒凉之品，张锡纯认为石膏有辛散之药性，故无寒遏之弊，临床运用本品清产后发热。其曾治一妇人，产后半月余，周身大热，心中亦觉发热，无汗且口渴，脉洪而实，苔黄欲转为黑。妇人产后大热，多因气血虚弱，外感风寒，营卫不和；或邪毒乘虚而入，稽留冲任、胞脉，正邪交争。张锡纯观其症候，主用生石膏三两，辅以玄参一两，野台参五钱，甘草片五钱而治之。该妇人服药后多呕，故张锡纯又在方中加入竹茹二钱，煎汤使其徐徐饮下，尽剂而愈[2]241。产后之证本忌寒凉，但临证辨病贵在切中病机，故张锡纯云：“果系产后温病，心中燥热，舌苔黄厚，脉象洪实，寒凉亦在所不忌。”

1.4 清梅毒发热

梅毒之证首见于《仁斋直指方论》，书中描述其症状：“淫夫龟上生疮，初发如粟，拂之则痛……侵蚀臭烂，日渐大痈……妇人亦有生于玉门者……蔓延而耳，内湿外烂……” 韩懋所著《韩式医通》亦载防风通圣散治愈梅毒之例，而后《霉疮秘录》《古今医鉴》多载砷、汞剂治疗梅毒，后人治疗梅毒也多用土茯苓、金银花等药[4]。张锡纯曾治一梅毒患者，周身大热，目赤头面红肿，下体溃烂流脓，谵语不省人事，西医院谓其病入膏肓无以治。张锡纯察患者之脉洪实，结合诸多症状，识此为梅毒与温病夹杂之象，故使其徐徐温服石膏水。次日，患者发热症情减轻，头面红肿见退。张锡纯再以党参五钱兑石膏水使其饮之，一日后，脉象平和，人事亦清；后调治数日，梅毒终愈[2]394。梅毒发热，多为梅毒与温病夹杂，热势较盛，金银花、土茯苓者虽有解毒之效，但清热之功不及石膏，无以清其大热，故当先以石膏清热以解其标，后可渐治其本也。

石膏寒凉之性与其他寒凉药物并不完全相同，大多药物寒凉兼苦，或寒凉兼甘，惟石膏除寒凉外，尚具辛散之性，故医家多用于外感热证(越婢汤类方)，亦用于阳明热盛之证(阳明经证—白虎汤类方)，然张锡纯独辟蹊径，不仅用于实证，亦用于虚证，放胆用于产后发热，药用三两，通过配伍台参顾护产后气血不足，可见辨证准确。张锡纯用石膏治外感实热、阳明热证、产后发热等尚属常法，而其用石膏治疗梅毒发热则诚出人意外。梅毒发热之证，临床较为少见，张锡纯用以治疗梅毒周身大热者，竟获奇效，可见石膏清热之效果远甚于其他诸药，除本文所载病例外，鼻渊、痔疾、妇人热入血室、外科疮疡等，张锡纯亦选用石膏清之邪热，均获良效。

2 敢用硫黄

硫黄亦首载于《神农本草经》，书中谓其味酸性温，历代本草多记载硫黄有毒。后世对硫黄有毒之因多有探讨，一则认为生硫黄之质若纯净则无毒，砷等杂质混入其中为其毒也；二则认为硫黄在肠道中会形成有毒之硫化氢，此为其毒性之来源[5]。无论原因如何，硫黄为药，其毒性之存在毋庸置疑。故众医家外用取其解毒疗疮、杀虫止痒之功多，而内服取其补火助阳通便之效者少。张锡纯非常推崇硫黄温肾之功，谓其“温补下达，诚为温补下焦之第一良药”，其用硫黄之特点有三。

2.1 自创服硫黄法

张锡纯认为硫黄制熟后药力减退，故少服不效，且多服又易燥渴，而生硫黄少服即效佳，且又无它弊，“但热下焦，性不僭上，胜于但知用桂、附者远矣”，故当生服之为宜。张锡纯自服生硫黄，认为其功效甚奇，又甚稳妥，同邑服用硫黄者众达百人，并无它弊，又可有增加饮食，强健身体之效，故又可较长时间服用，并无大碍。《中药大辞典》中亦记载关于硫黄的服用方法：手足不温者可食用纯净生硫黄改善症状，且无臭味，砂粒大，色黄亮之生硫黄效果最佳；饭前服用，每日一次，每次2～3 g，服后则以饭压之。此种服法就是源于张锡纯之生服硫黄法[5]。

2.2 治疗幼童泄泻

张锡纯将硫黄用于治疗幼童泄泻。其曾治一三岁幼童，水谷入而不化，滑泻频繁，张锡纯使其嚼服绿豆大小生硫黄两粒，翌日痊愈；其治一数月幼童，啼哭蹙眉，似有腹痛，且吐泻交作，故以乳汁送服生硫黄三厘，数次而愈[2]364-365。幼童本为稚阴稚阳之体，若受寒邪侵袭，极易使阳分受损；且幼童脏腑柔弱，用药稍有不慎则损阴伤阳，耗气伤血，时众医家临证多畏手畏脚，而张锡纯则以生硫黄能治一切阳分受损之证，放胆以硫黄治之，反见奇效。

2.3 治疗寒饮日久之证

《中药大辞典》中描述自然硫为火山爆发时所形成的矿物质，因其性蕴藏火山之热，故又被称为“火中精”。其温热之性常出人意料，张锡纯好用硫黄治疗寒饮日久之证。其治一叟，六十有一，寒饮为恙，咳吐痰涎日久，人皆以为劳疾，未有治法。张锡纯以人参、附子亦治之无效，故使其服用生硫黄少许，徐徐增多，二月间共服用硫黄斤余，喘咳皆愈，脉亦复常。而其治一五旬妇人，寒饮留滞肺中，以至上焦阳分虚损日久，数载沉疴，用熟地、阿胶诸品，病剧，亦用生服硫黄法，二餐间服用生硫黄三分，逐渐加多，终愈[2]364-365。肾阳衰微则水饮不化，冲逆犯肺，饮停于胸。治当益火之源，以消上逆之寒饮，但因寒饮留滞日久，非草木之品所能挽回，而硫黄性善利水，施之火不胜水而致寒饮日久者尤为对证。

硫黄有毒之说为后世所公认，多部本草记载其性大热、有毒，故少有医家提倡内服硫黄[6]。阳分虚损尤其是肾阳衰微者，医家多取桂、附(肾气丸类方)，但桂、附辛热燥烈、走而不守，不宜久服，短期重用又易劫耗阴液。张锡纯独辟蹊径，以为硫黄本无毒，其热即为其毒，但热下焦，性不僭上，远胜桂、附。故阳分虚损尤其是肾阳衰微的患者，张锡纯使其多服、久服硫黄，多服者短期内可服用斤余，久服者服用硫黄亦可达数月。青、中年者形体壮实，正气充沛，尚能耐受硫黄之热，然幼童体质纯阳，无烦益火，张锡纯反用硫黄治疗幼童泄泻；老者体质虚弱，不耐正邪之交争，张锡纯亦用硫黄治疗寒饮日久之证。瘦弱异常、水肿、吐食、寒痹腿痛者，张锡纯均使其服用硫黄，疗效甚佳，开近代内服硫黄之先河。

3 善用大黄

大黄首出于《神农本草经》，书中谓其味苦、寒，“可下瘀血，血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”[7]张锡纯认为大黄气香，性凉，能入血分，破一切之瘀血，其用大黄亦有独特见解。

3.1 治疗吐血衄血

3.2 治疗产后受风发搐

大黄治疗血证尚为众医家所熟知，然大黄治疗风证，其中奥义如何，值得详加推敲。张锡纯曾用其治疗产后受风发搐。《医学衷中参西录》中附产后风方：当归五钱、麻黄三钱、红花三钱、白术三钱、大黄二钱、川芎二钱、肉桂二钱、紫菀二钱。妇女产后，气血暴虚，四肢百骸失于濡养，则能见牙口紧闭，手足抽搐之状[2]342。医者临证，用药本当忌用寒凉，而张锡纯则认为，气血虚弱，除产时耗气伤血外，产后瘀血阻滞亦为其因。瘀血阻滞于内，新血无以速生，故当用大黄破之，瘀去血活，则风可自去。方中大队药物均温散有余，少佐性凉之大黄，凉血散瘀，既无凉遏之弊，又可散血中之瘀。故书中记载效验异常。

3.3 重用大黄以胜病

除以上二见，张锡纯在《大黄解》中还提出“用药以胜病为准”的观点，认为大黄药力虽猛、药性虽峻，然有病则仍当用之，少用则无以胜病，多用不妨。其曾用大黄二两治疗脉实且癫狂之人；治疗疔毒之毒热甚盛者，其大黄用量亦可至两许。《医学衷中参西录》亦载重用大黄之案例：杨氏少妇，得奇疾，但觉热不能忍，不欲穿衣，其背肿热，服诸药不效，后用大黄十斤煎汤，方量饮之，数日竟全愈[2]443。张锡纯重用大黄之见，为后世医家所借鉴。

自隋唐至金元时期，大黄功效虽有发展，但主流仍取大黄苦寒泻下、清热泻火之功(承气汤类方)，张锡纯亦用其治疗热毒壅盛、腹胀热秘。大承气汤中厚朴与大黄比为2：1，但张锡纯则以为如此比例似有不妥，故以大黄为主药且重用，用量可至数两[8]。明清时期，大黄祛瘀之功开始广泛应用，张锡纯将其用于治疗妇女产后受风发搐，此用大黄实乃《医宗必读》中“治风先治血，血行风自灭”之意的临床发挥，体现了张锡纯师古而不泥古，在对疾病病位病性把握精准的基础上，对药物性味与配伍的功夫。在此时期，张锡纯还将大黄用于秘红丹中以治疗吐、衄血，再次推动了大黄功效的完善[9]。

4 结语

峻药之性虽然峻烈，但所用之剂量若偏小，则治疗疾病之效果亦不佳，故当不拘分量之多少，遇邪实甚者当遵循张锡纯之法“放胆用之”，其用石膏、硫黄、大黄等药，药量均能用至数两，屡见奇效。本虚标实者，时众医家均以“扶正补虚，兼以祛邪”为主要治疗原则，忌用祛邪伤正之峻药。然则标实甚者，“兼以祛邪”无以去其实；邪实阻滞，“扶正补虚”亦无以养其虚，如此邪气不除，正气不补，图耗人体之真元，以致邪实更甚。故当不拘用药之禁忌，虽有本虚之证，但遇邪实甚者仍当攻之。张锡纯治妇女产后诸证，热则寒之，血瘀则破之；治疗幼童之泄泻，寒则热之，均收奇效。

张锡纯云：“乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。” 观其用峻药之案例，惟有用药以胜病为主，有是证即用是药，在分寸把握得当的前提下，不拘分量之多少、用药之禁忌，方可多收良效。