肾穿刺活检对膜性肾病病理诊断的应用价值

郭黎黎，王亦飞，武艳，郝彦勇

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春）

0 引言

膜性肾病是原发性肾小球疾病中的一种，其发病率低于IgA肾病及肾小球微小病变[1]，常表现为肾病综合征，临床表现常常是蛋白尿、水肿、血尿等；根据病因分为病因未明的特发性膜性肾病（IMN）和病因明确的继发性膜性肾病（SMN），除此之外还有一部分病理表现与继发性膜性肾病类似但没有临床确认的不典型膜性肾病（AMN），膜性肾病往往起病隐匿，部分病例始终病因未明，其预后差异较大[2]，部分患者可自行缓解，而部分患者发展为肾功能不全，在治疗方面，患者可接受糖皮质激素治疗和免疫抑制剂治疗，而免疫抑制剂的敏感度及效果不一，并且药物引起的不良反应较多，因而早发现、早就医以及明确的病理诊断是提高患者预后及生活质量、为患者提供精准化治疗的重要保证[3]。本文收集15例膜性肾病患者肾穿刺病理组织活检标本，探讨免疫荧光染色法及特殊染色法对膜性肾病诊断的重要价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

15例膜性肾病患者均在超声引导下行经皮肾穿刺活检，并将取得的组织制作成石蜡切片，并采用免疫荧光染色技术和其他几种特殊染色法（六胺银染色法、Masson三色染色法）进行肾活检病理诊断。标本取自2014年11月至2019年11月我院收治的15例诊断明确的膜性肾病患者，其中男6例，女 9例，年龄在 41～78岁，平均（52.15±5.18）岁，男女比例约为1:1.5。患者主要表现为水肿，大部分患者出现蛋白尿（13例），5例患者伴有镜下血尿，无肉眼血尿，所有患者均排除患有系统性红斑狼疮以及因药物、炎症、肿瘤或病毒性肝炎引起的病变。

1.2 方法

准备工作：所有患者均在超声引导下进行经皮肾穿刺活检，各取组织3条，将15例患者的穿刺活检标本均按常规方法制备成组织蜡块。

①HE染色：取15例患者的蜡块由同一技术人员在切片机上进行切片操作，在全自动脱水机里进行脱水处理、并于全自动染色机里进行染色。将制作好的HE染色切片在光镜下进行观察、记录。

②免疫荧光染色：石蜡切片进行烤片处理；脱蜡：采用二甲苯脱蜡法，在二甲苯及梯度酒精中脱蜡各15 min，至蒸馏水中；抗原修复：高压修复，修复盒中加入柠檬酸进行抗原修复，加热10 min，冷却至室温；封闭：血清封闭，室温，30 min；滴加一抗：吸除多余水，将含有抗体和稀释液的IgM、IgG抗体和补体C3抗体加至组织上并完全覆盖标本，湿盒孵育，4 ℃过夜；二抗孵育；荧光显微镜下观察。

③六胺银染色法：石蜡切片脱蜡至水，重铬酸钾浸泡过夜，水洗，高碘酸染色20 min，水洗，晾干，滴加预热后的六胺银工作液孵育40 min，伊红复染，脱水封片。

④Masson三色染色法：石蜡切片脱蜡至水，Weigert铁苏木素染色10 min，水洗，0.5%盐酸酒精分化，水洗，丽春红酸性品红液染8 min，水洗，1%磷钼酸水溶液处理5 min，苯胺蓝染液5 min，1%冰醋酸处理1 min，脱水，透明，封片。

1.3 观察标准

阳性指标的判读[4]：①免疫荧光染色分为：-（阴性）、±（低倍镜下不明显，高倍镜下模糊可见）、+（低倍镜下模糊可见）、2+（低倍镜下可见，高倍镜下较为清晰）、3+（低倍镜下清晰，高倍镜下明显可见）、4+（低倍镜下明显可见，高倍镜下特别明显）；②Masson三色染色：细胞核-黑色，胶原纤维和基底膜-蓝色，免疫复合物-红色；③六胺银染色法：肾毛细血管基底膜-黑色，肾小球囊基底膜-黑色，细胞核-蓝色，背景-粉红色。

2 结果

患者常规石蜡切片形态差异不大，光镜下均可观察到大小相对正常的肾小球，毛细血管袢开放好，肾小球系膜区增宽不明显，大多数患者可同时观察到肾小球毛细血管袢基底膜增厚；免疫荧光染色提示：11例IgG免疫荧光表现为呈现颗粒状、弥漫性沉积于肾小球毛细血管壁，染色强度均为3+，9例患者表现为IgM沉积于血管袢，染色强度为2+～3+，7例患者补体C3阳性，染色强度为2+；所有患者均表现为六胺银染色阳性，并可观察到“钉突”形成；所有患者均表现为Masson染色阳性，呈现上皮侧颗粒状的嗜复红物沉积，详见表1。

表1 染色结果[n(%)]

3 讨论

膜性肾病是以肾小球毛细血管袢上皮侧大量免疫复合物沉积，后期伴发肾小球基底膜弥漫增厚为病理特征的一组疾病[5]，膜性肾病上皮下沉积的抗体主要是IgG，又以IgG1和IgG4两种亚型为多[6]。虽然该病在诊断上有其特征性的形态及免疫学特点，但是膜性肾病等原发性肾小球疾病的病理诊断仍然是肾脏疾病病理诊断中的重点和难点，而肾穿刺活检病理诊断作为一种操作方便、创伤小、实用性强的诊断方法，获得了临床及病理医生的一致认可[7]。单纯的依靠石蜡切片来诊断膜性肾病及其他肾脏疾病已经不能满足病理医生的诊断需要，除了临床完整的病史、查体、实验室等资料，还需要更加完善的病理技术作为支持，免疫荧光染色法和特殊染色法的出现为病理医生提供了非常大的帮助[8]。膜性肾病早期的肾小球病变较为轻微，若能得到及时明确的诊治，预后便可以得到明显的改善，这就对临床及病理医生提出了较大的挑战，可喜的是免疫荧光染色技术的成熟与广泛应用，以及在此基础上开展的大量的实验研究，为膜性肾病的分期、分型及鉴别诊断提供了大量的实用数据和诊断依据，有学者认为，肾小球中IgG的沉积部位对鉴别不典型膜性肾病和特发性膜性肾病有一定意义，而IgG4阴性表达而其他IgG亚类阳性对于诊断不典型膜性肾病的特异性高达95.5%[9]，另外特殊染色以及电镜的技术的应用，已经使膜性肾病等肾脏疾病的诊断不再成为难题，但是为了做出正确的诊断就需要对病理切片的质量、切片厚度、染色的效果提出更高的要求。然而，我们不得不承认的是基层医院甚至很多三甲医院仍然提供不了电镜诊断技术，必须寻求上级医院的帮助，因而我们应该在现有条件的基础上更进一步的应用免疫荧光及特殊染色等实用性强的病理诊断技术，广泛的开展肾穿刺活检病理诊断，为更多的患者带来福音，为目前极力提倡的个体化精准治疗提供有力的支撑。