桃红四物汤对股骨粗隆间骨折患者股骨近端防旋髓内钉内固定术后髋关节功能恢复及预后的影响

郭嵘

股骨粗隆间骨折（IFOF）是临床较常见疾病，主要发病群体为老年人，骨质疏松是其常见、重要的病理因素［1］。老年人存在骨质量少、骨强度下降、脆性增加等特点，稍微暴力即可引发腰椎、桡骨远端、髋部等处骨折，尤以IFOF 对患者造成的危害最大。目前针对IFOF 的治疗国内外专家已达成共识，以早期积极有效的手术治疗为主。股骨近端防旋髓内钉内固定（PFNA）是目前治疗IFOF 最为广泛的手段，其属于一种髓内固定微创手术，对骨质、骨折断端血运影响较小，可促进关节功能恢复［2］。但术后对于老年IFOF 骨质疏松的治疗仍然不可忽视，其对骨折愈合、关节功能恢复具有重要的影响。中医认为，老年骨质疏松本身存在淤血阻滞、气血不足、肝肾亏虚等病理基础，骨折后血溢于外而形成瘀血，内固定术后失血加重气虚血瘀，肝肾亏虚，故治疗的关键在于行血祛瘀、活血补血［3］。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，具有破血化瘀、养血活血之效。本研究旨在探讨桃红四物汤对IFOF 患者PFNA 术后髋关节功能恢复及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断、纳入与排除标准 诊断标准：西医符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》［4］中相关诊断标准：有明确创伤史；患肢肿胀、疼痛，纵向叩击（+），压痛（+），主动活动受限；X 线可明确诊断。中医符合《中医病症诊断疗效标准》［5］中瘀血阻滞的诊断标准，主症：关节刺痛、痛处固定、活动不利、关节畸形；次症：面色晦暗、腰弯驼背、唇舌紫暗、脉沉或细涩。纳入标准：闭合性、新鲜骨折；可耐受手术治疗；语言、认知功能正常，不影响正常交流；年龄≥60 岁；符合上述诊断标准；患者知情同意。排除标准：陈旧性骨折者；手术禁忌证者；合并其他部位骨折者；意识障碍或精神疾病者；局部或全身感染者。

1.2 一般资料 选取鹰潭市中医院2017 年10 月—2020 年10 月收治的IFOF 患者60 例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组30 例。对照组中男17 例，女13 例；年龄61～78 岁，平均（68.5±1.8）岁；体质指数18～29 kg/m2，平均（24.47±1.17）kg/m2；受伤至就诊时间2～6 d，平均（2.98±0.25）d；其中左侧19 例，右侧11 例。观察组中男18 例，女12 例；年龄62～79 岁，平均（68.4±1.8）岁；体质指数19～28 kg/m2，平均（24.51±1.15）kg/m2；受伤至就诊时间1～7 d，平均（3.01±0.24）d；其中左侧20 例，右侧10 例。2 组性别、年龄、体质指数、受伤至就诊时间、疾病位置比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法 患者入院后完善相关检查，积极治疗相关疾病，以最佳的身体状态接受治疗。对照组实施PFNA 术，患者取仰卧位，连续腰硬外麻醉，固定双下肢于牵引床上，患肢内收10°～15°。C 型臂透视下闭合复位，纠正畸形，恢复患肢长度，使股骨矩处皮质连续性恢复。以股骨大粗隆顶点为切口，向近端水平做一3～5 cm 切口，分层切开，并将臀小、中肌钝性分离。开髓器开髓，导针插入大粗隆顶端，扩髓并插入长度、直径合适的防旋型髓内钉主钉。利用瞄准器打入两枚导针于股骨头颈内，C 型臂透视侧位在股骨头颈中1/2，透视正位在股骨头颈下1/3，将防旋螺钉和近端拉力螺钉旋入，远端打入3 枚锁定钉，止血、冲洗、缝合，术毕。术后给予抗生素抗感染处理。观察组于术后给予桃红四物汤治疗，方药组成：桃仁20 g，当归、熟地黄、炒白芍各15 g，川芎、甘草各10 g。用水煎成400 ml 药汁，分早晚2 次温服，1 剂/d。连续治疗2 周。

1.4 观察指标（1）比较2 组术前、术后3 个月膝关节Harris 评定量表评分［6］，该量表包含畸形、关节活动、疼痛、功能4 个方面，总分100 分，评分越高表明患者膝关节功能越好。（2）比较2 组术前、术后2 周视觉模拟评分法（VAS）评分［7］、大腿周径。VAS 评分标准：在纸上画一条10 cm 横线，表示0～10 分，评分越高表明患者疼痛越剧烈，由患者根据自身疼痛程度在相应位置标出。于术前、术后2 周采用卷尺测量股部肿胀最明显周径以评估肿胀程度。（3）比较2 组术前、术后2 周血液流变学指标〔包括全血低切黏度（LBV）、血浆黏度（PV）和全血高切黏度（HBV）〕和骨代谢指标〔包括降钙素（CT）、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（tPINP）、骨钙素（OC）、全段甲状旁腺素（iPTH）〕。于术前、术后2 周抽取患者空腹外周静脉血5 ml，采用Z60 型全自动血液流变仪检测血液流变学指标，采用电化学发光法检测骨代谢指标。（4）观察2 组并发症（深静脉血栓、切口感染等）发生情况。

2 结果

2.1 膝关节Harris 评定量表评分 术前2 组膝关节Harris 评定量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月观察组膝关节Harris 评定量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组手术前后膝关节Harris 评定量表评分比较（，分）

2.2 VAS 评分、大腿周径 术前2 组VAS 评分、大腿周径比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后2 周观察组VAS 评分、大腿周径低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组术前、术后2 周VAS 评分、大腿周径比较（）

2.3 血液流变学指标 术前2 组LBV、PV、HBV 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后2 周观察组LBV、PV、HBV低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组术前、术后2 周血液流变学指标比较（，mPa•s）

2.4 骨代谢指标 术前2 组CT、tPINP、OC、iPTH 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后2 周观察组CT、tPINP、OC 水平高于对照组，iPTH 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组术前、术后2 周骨代谢指标比较（）

2.5 并发症 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.455，P<0.05）。见表5。

表5 2 组并发症发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

PFNA 术是治疗IFOF 的主流术式，其符合生物力学特征，且在手术操作过程中不需要剥离股外侧肌，有助于保护外侧壁及肌肉完整性，对于髋关节功能的恢复意义重大，同时通过击入且可自动锁定的螺旋刀片，旋转稳定性较强，且不影响骨折血运，尤其适用于身体素质低下，并伴有骨质疏松的老年患者［8-9］。老年IFOF 患者受生活方式、年龄等因素影响，成骨细胞活性降低，破骨细胞活性活跃，导致骨折愈合时间较长，影响关节功能恢复。骨具有新陈代谢活性，骨代谢标志物来源于骨基质的胶原蛋白代谢产物，破骨或成骨细胞分泌的激素和酶，其水平能够有效反映骨愈合情况［10-11］。CT为多肽激素，由32 个氨基酸组成，对降低骨钙丢失、抑制破骨细胞活性意义重大；tPINP 水平能够反映成骨细胞合成骨胶原的能力；OC 参与骨基质的矿化和成骨细胞分化；持续大量iPTH 水平可增强破骨细胞活性，而小剂量可促进骨形成。研究证实，血液流变学指标升高也会导致骨折愈合延迟，且会增加并发静脉血栓的风险［12］。

IFOF 多见于老年骨质疏松人群中。中医学认为，IFOF的发病本质在于骨质疏松，而老年骨质疏松患者本有瘀血阻滞、气血不足、肝肾亏虚等病理基础，加上外伤跌倒进一步加重瘀阻，影响骨折愈合，故治疗应施以活血化瘀之法。正如《辨证录》中记载：“内治之法，必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接。”现代医学也认为，骨折端瘀血阻滞于内，加上手术治疗血溢于脉外，气血亏虚，无力推动血液运行，血瘀加重，故提倡给予活血化瘀治疗［13］。本研究结果显示，术后观察组膝关节Harris 评定量表评分、CT、tPINP、OC 水平高于对照组，VAS 评分、大腿周径、LBV、PV、HBV、iPTH 低于对照组，且观察组并发症发生率低于对照组，表明IFOF 患者PFNA 术后经桃红四物汤治疗能减轻肿痛，恢复血液流变学，改善骨代谢，促进膝关节功能恢复，且并发症较少，利于预后。这是因为桃红四物汤中红花、桃仁通经止痛、活血化瘀，共为君药；炒白芍养血和营，川芎调畅气血、行气活血，共为臣药；佐以当归化瘀散结、强筋健骨，熟地黄滋阴补肾；甘草为使药，调和诸药，共奏活血化瘀、滋阴补肾之效。现代药理研究显示，当归、炒白芍可促进骨质再生，加速骨质愈合；红花、桃仁可改善血液流变学，改善血液循环，抑制血栓形成，同时能够促进血管再生和骨折愈合；川芎能够扩张血管，增加血流量，改善血液循环［14-15］。

综上所述，IFOF 患者PFNA 术后经桃红四物汤治疗效果较佳，对患肢肿痛、血液流变学、骨代谢改善效果明显，利于髋关节功能恢复，且并发症少，值得临床推广应用。