经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞治疗肝硬化门脉高压并发上消化道出血的临床疗效观察

关红 王燕

(西安高新医院(1.急诊内科；(2.消化内科，陕西 西安 710065)

肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张(GOV)破裂的会引发上消化道出血，严重者会危及生命[1]。目前临床治疗该合并症多以控制出血、预防再出血以及改善肝脏储备功能为主。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)因其具有降低门静脉压力、控制消化道出血及再出血等优势一直受到临床医生的青睐[2]。高聪聪等[3]研究发现，胃冠状静脉栓塞(GCVE)采用通过超选插管将血管栓塞材料注入胃管状静脉等交通支的技术可有效控制曲张静脉出血及再出血并且减少死亡的发生。本研究探究TIPS联合GCVE治疗肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月到2020年1月收治120例因肝硬化门静脉高压致GOV破裂出现上消化出血患者的完整临床资料。根据手术选择方式将其分为双项组(63例)和单项组(57例)。双项组男33例，女30例，平均年龄(55.98±12.03)岁；单项组男30例，女27例，平均年龄(58.47±11.12)岁。纳入标准[4]：(1)经临床表现、影像学、实验室以及肝组织活检确诊为肝硬化，且三个月内至少出现过一次因GOV破裂的上消化道出血；(2)所有患者均证实为GOV；(3)符合TIPS和GCVE手术指征者；(4)患者及家属均知情同意，并经医院伦理委员会审核同意。排除标准[5]：合并其他肝病、如肝豆状核变性以及心血管疾病和气管恶性肿瘤者。两者患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 (1)单项组实施TIRS手术方法：患者取仰卧位，常规消毒、心电监护，局麻。在患者右侧股动脉处穿刺建立通道，将4F导鞘、超滑导丝、4FRH导管依次送入，在脾动脉行间接门脉造影后，观察门脉主干及分支情况，根据增强CT和三维重建图像确定穿刺方案。在患者右颈总静脉穿刺插管后，送入RUPS-100穿刺管针经右心房、下腔静脉直达肝静脉，穿刺针经肝静脉穿刺门静脉分支后，交换超滑超硬导丝，导管进入门静脉，测量门脉压力后沿导丝送入球囊导管，扩张肝内穿刺分流道。送入4F导管与脾静脉造影，送入明胶海绵、钢丝圈等对曲张静脉进行栓塞，再次造影确保曲张静脉消失。置入金属裸支架2枚，造影确定支架位置和分流通畅，术后再次测定门静脉压力。术后制动患者右腿，仰卧位卧床24小时，观察颈静脉、穿刺部位以及右足背动脉搏动情况。(2)双项组实施TIPS联合GCVE手术方式：TIPS与单项组一致，当穿刺至门静脉分支后，于脾静脉近脾门处造影，观察胃短静脉、胃冠状静脉、脾胃静脉迂曲扩张情况，及与食管胃底曲张静脉的关系。注入适量无水乙醇固化血管后，导管至曲张静脉并注入处理后的明胶海绵条和弹簧钢圈栓塞，中断血流。造影确认成功后退出导管，封堵穿刺通道。

1.3观察指标[6-7]观察两组患者疗效，主要包括食管胃底静脉曲张改变程度；门静脉压力；观察患者术前及术后一个月的肝功能变化指标。

2 结 果

2.1两组患者术前及术后门静脉压力变化比较 术前两组门静脉压力比较差异无统计学意义(P>0.05)；双项组术后门静脉压力明显低于单项组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前后门静脉压力变化比较

2.2两组患者术后食管胃底静脉曲张改变程度比较 术后，双向组食管胃底静脉曲张消失46例，好转12例，一般5例，总有效率92.06%；单项组食管胃底静脉曲张消失37例，好转6例，一般14例，总有效率75.44%。双项组术后食管胃底静脉曲张改变总有效程度明显高于单项组，比较差异有统计学意义(t=10.148，P<0.05)。

2.3两组患者术前及术后第一个月肝功能指标变化比较 两组术前肝功能化验指标差异无统计学意义(P>0.05)；双项组术后第一个月的TBIL、DBIL、ALP水平高于单项组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后第一个月肝功能指标变化比较

3 讨 论

目前临床治疗GOV多以控制出血、预防再出血以及改善肝脏储备功能为主。TIPS、GCVE等放射介入治疗因创伤小、操作简单等优势，现广泛应用在消化道出血治疗方面。

TIPS具有降低门静脉压力、控制消化道出血及再出血等优势一直受到临床医生的青睐，而GCVE选用液体栓塞剂对胃冠状静脉主干及分支进行栓塞，阻断异常血流起到止血作用[8]。

食管胃底静脉的结构和位置直接受门静脉压力影响，因此需积极控制门脉压力。本研究结果显示，双项组术后门脉压力明显低于单项组，说明TIPS联合GCVE在降低门脉压力方面疗效显著。对于GOV曲张改善程度分析，双项组总好转程度明显优于单项组，说明两种手术方式结合在改善患者食管胃底静脉曲张方面存在差异。本研究结果还显示，TIPS联合GCVE术后肝功能水平明显优于TIPS，分析其原因，可能因TIPS术中的机械性损伤，使得肝脏术后短期内无法适应。此外，TIPS人工分流道，使门脉向肝脏供血进一步减少，导致肝脏血流灌注减少，短期内的肝功能降低表现[9]。

综上所述，TIPS联合GCVE可明显降低门静脉压力，改善食管胃底静脉曲张程度，控制出血的同时改善对肝功能损害较小，是一种理想介入治疗方法。