比较不同手术入路下行髋关节置换术对患者髋关节功能恢复的临床效果及影响程度

郭安坤 杨发新 王化齐

(1.宁强县天津医院骨科，陕西 汉中 724400；2.安康市中医医院骨伤一科，陕西 安康 725000)

全髋关节置换术是治疗髋关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死等终末期髋关节病变最有效和最重要手术方式之一[1]。目前热门髋关节置换微创入路可分为两大类，第一类是小切口入路，其实质是将切口微型化，手术入路仍处于原先传统入路，深层操作和传统入路相同[2]；另一类是全新手术入路，该类手术选择从肌肉间隙进入而不损伤肌肉，减少软组织损伤，不需重建髋周肌群，且出血量少，对机体干扰少，影响性低，术后下床恢复快[3]。本次研究观察不同手术入路下行髋关节置换术对患者髋关节功能恢复疗效和影响程度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月在我院行髋关节置换手术患者76例，随机分成对照组和研究组，各38例。对照组男29例，女9例，平均年龄(67.24±4.53)岁，平均病程(4.13±1.23)年，病变类型：股骨头坏死11例、股骨颈骨折4例、强直性脊柱炎5例、其他8例。研究组男27例，女11例，平均年龄(67.31±4.55)岁，平均病程(4.18±1.26)年，病变类型：股骨头坏死10例、股骨颈骨折5例、强直性脊柱炎7例、其他6例。纳入标准：(1)因各种原因引起终末期髋关节病变伴严重髋关节疼痛或功能障碍者；(2)均为单侧初次髋关节置换者；(3)无麻醉禁忌症；(4)髋关节解剖结构无明显异常，股四头肌力>4级。排除标准：(1)存在认知障碍，或视觉、前庭系统障碍者；(2)严重骨质疏松者，感染性髋关节炎；(3)肌力减弱，或存在患髋肿瘤者；(4)既往有髋关节手术史或髋臼重度发育不良者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 两组患者均行插管静脉麻醉，均由同一组医师完成手术。对照组予传统后外侧入路髋关节置换术。麻醉成功后取侧卧位，患侧朝上，以股骨大转子为中心左长约10～15 cm后外侧切口，逐层切开浅层组织，钝性分离，沿阔筋膜和臀大肌处切开，钝性分离暴露并切断外旋肌群和关节囊，内收内旋患肢使髋关节脱位，摆锯截断股骨颈，取出股骨头，暴露髋臼并使用髋臼锉至合适大小，按照假体和内衬，在使用髓腔锉扩髓，安装匹配股骨柄假体，复位关节，检查髋关节活动度和稳定性，满意后冲洗引流，缝合各层后结束手术。

研究组予直接前侧入路髋关节置换术，麻醉成功后垫高臀部，取仰卧位，取患髋前方切口，在髂前上棘向远端2 cm外侧2 cm做8～10 cm切口，分离阔筋膜直至髂前上棘，使用拉钩拉开阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，结扎旋股外侧动脉升支，显露切开髋关节囊，暴露股骨颈、髋关节，内旋下肢，用摆锯截断股骨颈，取出股骨头，牵拉并显露髋臼，清除盂唇和增生骨赘，使用髋臼锉磨锉至合适大小，安装髋臼假体和髋臼垫，保证髋臼假体外展(40±10)°，前倾(15±10)°，切断股骨近端联合肌腱，撬股骨大转子，显露股骨近端，使用髋臼锉扩髓，再常规安装股骨柄假体和股骨头，复位检查髋关节活动度和稳定性，满意后常规缝合结束手术。术后两组均预防感染，使用低分子肝素钙预防血栓，鼓励早期股四头肌功能锻炼，术后3d开始在助行器下负重行走。

1.3观察指标及方法 观察两组手术时间、手术切口长度、失血量、住院天数变化情况；比较两组假体脱位、切口感染、下肢深静脉血栓变化情况；变化两组手术后髋臼外展角、髋臼前倾角；比较手术前、术后4周、术后6个月的Harris评分变化情况；观察两组术前、术后3d炎症指标CRP、IL-1、TNF-α、CK变化并比较。

2 结 果

2.1两组炎症指标比较 两组手术前各指标差异不显著(P>0.05)，术后3d炎症指标CRP、IL-1、TNF-α较手术前均较手术前均显著升高(P<0.05)。见表1。

表1 两组炎症指标比较

2.2两组相关评分比较 两组手术后髋臼前倾角、髋臼外展角比较差异无统计学意义(P>0.05)，术前两组Harris评分差异不显著(P>0.05)，术后4周、术后6个月Harris评分较手术前均显著升高(P<0.05)，且术后4周、术后6个月研究组Harris评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组相关评分比较

2.3两组手术时间等比较 研究组手术切口长度、失血量、住院天数显著短于对照组，但手术时间长于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术时间等比较

2.4两组并发症比较 对照组发生假体脱位3例，切口感染1例，下肢深静脉血栓1例，并发症发生率13.16%；观察组发生切口感染、下肢深静脉血栓各1例，并发症发生率5.26%，研究组并发症发生率显著低于对照组(t=9.463，P<0.05)。

3 讨 论

直接前侧入路是真正意义上肌间隙入路，不需切断任何髋周围肌群，能缩短术后卧床时间和住院时间，髋关节脱位发生少[5]。且直接入路采用仰卧位，对合并基础疾病需气管插管患者，仰卧位较侧卧位更易于麻醉诱导和术中透视[6]。本文结果显示，术后3d炎症指标对照组CRP、IL-1、TNF-α较手术前均较手术前均显著升高，这三个指标是临床上检测炎症反应最常用指标，其水平偏低分析原因可能是研究组对软组织损伤低，能有效保护肌肉组织，而常规后外侧入路需切开臀大肌，切断部分外旋肌，对髋关节后方关节囊周围肌肉组织均有较大损伤，故炎症反应强烈[7]。

报道[8]称，前侧入路能完美暴露髋臼，解决手术视野小，股骨端暴露困难等缺陷，而良好视野能避免损伤坐骨神经，能有效避免手术牵拉对坐骨神经损伤。本文结果显示，采用直接前侧入路并发症少，且在手术切口长度、失血量、住院天数上明显缩短，这说明该术式创伤性低，但因该术式需分离结扎部分动脉，且目前应用少，学习曲线长，故手术时间相对较长[9]。本文结果还显示，采用直接前入路在Harris评分上明显提高，这和该术式创伤性低，术后恢复快有关。

综上所述，直接前入路行全髋关节置换术在不影响髋臼位置前提下能避免肌肉损伤，获得快速髋关节功能恢复，不良反应低，是一种可靠、安全手术入路。