弓部阻断术中无名动脉直接插管升主动脉或部分主动脉弓置换手术七例

高峰 庄熙晶 高洋 刘巍 王文君 史泽鹏 何学志

主动脉夹层或升主动脉瘤行升主动脉或部分主动脉弓置换，通常是经股动脉插管建立体外循环，无名动脉之前阻断升主动脉浅低温下完成手术[1]。若手术过程中发现夹层或者升主动脉病变，单纯的升主动脉阻断常不足以完成手术，往往要另外建立腋动脉或者无名动脉插管，于深低温停循环的状态下完成升主动脉远端或部分弓吻合手术[2]。临床上深低温停循环的心脏大血管外科手术，并发症较多，尤其是神经系统并发症[3-5]。本文介绍股动脉插管、术中无名动脉直接插管、主动脉弓部阻断浅低温下升主动脉置换或部分主动脉弓置换的手术方式，主要应用于不宜进行升主动脉阻断的升主动脉置换或部分主动脉弓置换的手术。此方法既避免了深低温停循环的可能并发症，也避免了解剖腋动脉或无名动脉切口后行插管的繁杂，操作简单，方便宜行，特别适合无名动脉之前阻断升主动脉不能完成升主动脉或部分弓置换的遭遇战手术[6]。我们应用此方法完成7例。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年3月～2020年4月我院心脏大血管外科手术治疗的急性重症主动脉夹层病人7例，均行股动脉插管升主动脉阻断下升主动脉或部分主动脉弓置换手术，术中因升主动脉阻断之故远端吻合不能进行而改为弓部阻断无名动脉直接插管完成手术。7例病人中，男4例，女3例，年龄67～86岁，平均年龄(75.2±7.0)岁。均为急诊夹层入院，人院前均呈突发胸背部剧烈撕裂样疼痛，均无明显恶心、呕吐症状，均有高血压病史。术前常规主动脉CTA检查和心脏二维超声检查，大量心包积液者2例，主动脉瓣重度返流2例，主动脉瓣中度返流3例，主动脉瓣轻度返流1例，主动脉瓣未见返流1例。7例均由升主动脉阻断改为弓部阻断无名动脉直接插管完成手术。升主动脉部破裂出血2例，夹层破口位于阻断钳处3例，组织脆弱不宜吻合2例(表1)。

二、方法

常规麻醉，体外循环准备为主动脉夹层及大血管手术单泵双动脉管道，股动脉插管，正中开胸右心房置入二级插管，右上肺静脉-左心引流建立体外循环，降温阻断升主动，顺行灌注心脏停跳液，先行根部处理。决定弓部阻断后游离无名动脉套带备阻断用，于右无名动脉与左颈总动脉间游离主动脉弓并阻断，经主动脉腔内无名动脉开口处插入18号导尿管并与备用动脉泵管连接确保脑及肢体血运。远端吻合口缝合至大弯侧最高处，心脏充分排气撤除无名动脉导尿管缝合打结。采用外膜內翻技术完成远端手术吻合5例，外膜包裹人造血管转流至右房2例。升主动脉置换2例，部分弓置换5例。随访2～33个月，平均(16.7±11.8)个月。

表1 7例病人入院一般情况

结果

7例病人术后均无明显神经系统相关并发症，术后1周复查主动脉CTA见吻合口周围无血肿、主动脉夹层假腔明显缩小。术后1例82岁病人多器官功能衰竭家属放弃治疗，6例病人均痊愈出院。随访6例病人均无再发胸背部疼痛症状，复查CTA人造血管管腔通畅，吻合口远端假腔血栓形成并缩小。人造血管近端、远端无吻合口瘘，无吻合口周围血肿。

讨论

升主动脉或部分主动脉弓置换手术的体外循环动脉插管方式常见为经股动脉插管，其优点是可以不用深低温停循环，有效保证了手术过程中全身、特别是脑组织循环的血流灌注[7-8]。这样的操作必须基于升主动脉可置阻断钳并能从容地完成升主动脉远端或部分主动脉弓吻合操作。但临床上常能遇到由于术中病变的特殊性而改变术前操作计划的情况发生。本组7例病人均出现升主动脉阻断后不能完成远端血管吻合操作。2例术前即出现循环不稳定表现，开胸探查后发现升主动脉部破裂，立即予以阻断升主动脉。3例远端吻合时发现夹层破口位于阻断钳处，2例阻断钳处主动脉组织脆弱不宜行吻合操作。对于升主动脉或部分弓置换术中，股动脉插管升主动脉阻断不能完成远端吻合者，通常经右侧腋动脉或者无名动脉切开插管，于深低温停循环状态下，开放吻合完成升主动脉或部分弓置换手术。文献报道约15%的常人willis环是发育不完整的，因而右侧腋动脉或者无名动脉插管深低温停循环时的开放吻合，不能确保每位手术病人左侧大脑的血供与氧合[9]。在停循环背景下，脊髓、腹腔脏器及下肢等的缺血是不可避免的，术者必须在尽可能短的时间内完成升主动脉或部分弓置换的吻合操作。

弓部阻断常规体外循环下完成大血管手术报道并不多见[10]，但其优势明显，其一：常规体外循环下完成心脏大血手术保证了脑、脊髓、腹腔脏器及四肢的持续血流灌注，避免了深低温停循环下神经系统及其他脏器缺血并发症的发生。同时显著减少降温复温事件，缩短了体外循环时间。其二：外科操作的时间处理上更加从容，右无名动脉与左颈总动脉间的主动脉弓区段部位相对表浅，其周围没有喉返神经、膈神经及胸导管等重要结构紧邻，周围组织相对疏松，钝性分离容易通过。作者单位多例拟腋动脉、股动脉插管，深低温停循环下全弓置换手术改为弓部阻断常规体外循环手术，术中体会弓部分离阻断操作并不困难。文献报道，主动脉夹层外膜内翻吻合可促使夹层假腔更快形成血栓并使残腔消失，弓部阻断方法的应用可使升主动脉夹层外膜最大限度内翻完成吻合[11-14]。本组7例病人除最初2例采用外膜包裹转流技术外，其余5例均为外膜內翻技术完成。我们体会外膜內翻技术吻合，操作不复杂，缝合牢固，确能减少吻合口漏血渗血的发生，但其促使夹层假腔更快形成血栓并使残腔消失的效果有待随访观察。

术中临时改变手术操作计划与流程对外科医生是巨大的挑战。对于大血管手术，术中计划外进行的腋动脉、无名动脉切开插管明显增加手术创伤，打乱手术节奏，影响手术进程，有时手术台面的杂乱使得术中操作略显忙乱。采用无名动脉腔内直接插管，弓部阻断方法完成升主动脉或部分弓置换手术简单易行。因术中已完成主动脉近端根部的处理，故只需游离无名动脉及与左颈总动脉间的弓部即可。阻断游离的弓部主动脉后，将一根粗导尿管直视下经主动脉腔塞入无名动脉并阻断固定，此操作过程仅1分钟即可完成。对于高龄，危急重症夹层病人，合理的手术方式的选择是确保良好手术效果的前提本组7例病人，平均年龄75.2岁 ，最大年龄86岁，均为急诊夹层手术。除1例术后多脏器功能衰竭家属放弃治疗，其余6例均痊愈出院，平均随访(16.7±11.8)月，病人均无再发胸背部疼痛症状，复查CTA人造血管管腔通畅，吻合口远端假腔血栓形成并缩小。人造血管近端、远端无吻合口瘘，无吻合口周围血肿。综上所述，右无名动脉腔内直接插管弓部阻断下行升主动脉或部分弓置换的手术方法，避免了深低温停循环及动脉切开插管的并发症，从容应用外膜内翻技术完成升主动脉或部分主动脉弓置换，简单易行，尤其对高龄危急重症夹层病人手术方式的选择，值得借鉴。