主动脉腔内隔绝术后脊髓缺血七例治疗体会

赵伟 张昊 张雷 夏士博 张华炜 王志义 陆清声 景在平 冯睿 赵志青 包俊敏

随着腔内技术的进步，主动脉腔内隔绝术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR或endovascular aortic repair，EVAR)的并发症发生率逐渐下降，已经成为主动脉扩张性疾病治疗的首选。但是，胸主动脉夹层、胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA)等复杂的主动脉扩张性疾病的腔内治疗需要隔绝长段主动脉，甚至隔绝部分内脏动脉，可能导致急性长段脊髓缺血(spinal cord ischemia，SCI)[1]。SCI可导致病人在主动脉腔内隔绝术后出现不同程度的截瘫或下肢瘫痪[2]，根据其症状出现的时间，可以分为早期SCI(术后立即出现)或延迟SCI(术后72小时后出现)[3]。本文分析7例SCI病人的基础疾病、手术操作和围手术期处理等资料，探索针对性的防治措施。

对象与方法

一、对象

我院血管外科2017年11月～2019年11月共进行主动脉腔内隔绝术832例，腔内隔绝术后发生SCI 7例，均为男性；年龄40～90岁，平均(70.7±15.7)岁。其中4例病人有吸烟史，4例病人存在肾功能不全，6例病人存在血脂异常，3例病人合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，5例患有高血压病，6例手术采用全身麻醉。7例病人的主要诊断差异较大，1例病人为腹主动脉瘤术后Ⅰb型内漏合并Stanford B型主动脉夹层(病例1)，2例病人为胸腹主动脉瘤(病例2和3)，2例病人为腹主动脉瘤(病例4和7)，1例病人为主动脉弓部动脉瘤(病例5)，1例病人为Stanford B型主动脉夹层(病例6)。6例病人术前CTA提示主动脉瘤壁或夹层假腔内附壁血栓(病例1、2、4、5、6、7)。术前均进行全主动脉CTA检查以评估主动脉整体及局部情况、选择术中移植物。排除围手术期因颅脑损伤、脊柱创伤等其他原因引起截瘫的病人。纳入对象术前均未进行预防性脑脊液引流。

二、方法

1.手术方案：7例病人均接受腔内手术治疗，其中2例行EVAR，其余5例行TEVAR。手术过程均严格按照以下操作流程进行：全麻或静脉复合麻醉配合局麻下穿刺右(左)侧股动脉建立血管通路，引入0.035 inch软导丝，通过猪尾巴导管进行造影定位主动脉主要分支动脉及病变后，交换超硬导丝。根据术前CTA测量结果和术中造影情况，选择主动脉主体覆膜支架，于动脉瘤瘤颈或夹层裂口近端部位精确定位后释放，完成动脉瘤腔或夹层近端裂口的隔绝。其中，行EVAR时，需在释放主体支架后，于另一侧股动脉建立血管通路，导丝超选并引入覆膜支架开通同侧髂动脉。行TEVAR时，需根据术中情况，重建左锁骨下动脉、腹腔干动脉、肾动脉、肠系膜上动脉等重要的分支动脉。

2.观察指标：确诊SCI后准确记录发生SCI症状的时间以及住院期间治疗性脑脊液引流、大剂量激素冲击、提升血压、抗凝等对症治疗情况。根据随访复查结果，记录病人SCI的转归情况和预后。对于死亡病人，需明确死亡原因。查询、归纳现有研究报道造成SCI的可能原因及危险因素，结合纳入研究对象的实际治疗结果。

结 果

7例病人的具体手术方式存在较大差异。其中病例1行TEVAR的同时，采用“八爪鱼”技术重建双侧肾动脉及肠系膜上动脉；病例2行单纯的TEVAR，未进行分支动脉重建；病例3行TEVAR，同时重建腹腔干和肠系膜上动脉；病例4和7行单纯EVAR术，未进行分支动脉重建；病例5行TEVAR，同时重建左颈总动脉及左锁骨下动脉；病例6行TEVAR，同时重建左锁骨下动脉。病人发生早期SCI 6例，延迟SCI 1例。手术时间1～5小时，平均(2.5±1.35)小时。术中平均放置主动脉主体支架1.8枚；4例病人术后行治疗性脑脊液引流。

术中覆膜支架隔绝主动脉的平均长度为8个椎体节段，其中6例(病例1、2、3、5、6、7)覆盖超过5个节段且均涉及T7至L1节段的主动脉隔绝；4例(1、3、5、6)在术中重建主要分支动脉；2例(病例1和3)手术时间超过3小时(见表2)。纳入研究的7例病人，术中及术后未发生严重的低血压，且平均动脉压均维持在70 mmHg以上，并未进行明确的升压治疗。在发现下肢活动障碍、肌力下降等SCI症状后，4例(病例1、2、3、5)早期进行了治疗性脑脊液引流减压，均未见明显好转；2例(病例4和6)未进行治疗性脑脊液引流，在给予激素、升压、营养神经等支持治疗后症状出现明显好转。最长随访时间2年，平均随访时间33周。经治疗后2例病人下肢瘫痪症状好转；5例病人预后不良，其中4例死亡。1例死于严重酮症酸中毒、室颤，1例死于呼吸循环衰竭，2例死于多器官功能衰竭。7例病人基本信息、手术及预后情况见表1。

2.总结SCI可能的危险因素和治疗措施：结合以往研究及经验，总结得到诱发SCI的高危因素包括：术中隔绝长节段主动脉；较长的手术时间；术前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)等可能升高静脉压而降低脊髓灌注压的因素；肾功能不全；血脂代谢异常。研究对象中，4例病人术前存在肾功能不全；6例病人血脂异常增高；3例病人合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

讨 论

SCI的发病机制尚未完全明确，可能涉及多种原因造成的术中或术后脊髓血流灌注不足。脊髓的血流灌注取决于有效的脊髓灌注压(spinal cord perfusion pressure,SCPP)，即平均动脉压与平均脑脊液静水压的差值。即便对SCI进行早期治疗，也很难恢复肢体功能，并且容易合并坠积性肺炎、心功能不全、褥疮感染等并发症。

脊髓的血供主要来自两部分，主要是锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂内动脉等直接供血血管，另一部分是来自脊髓前、后动脉及相邻肌肉之间形成的侧支循环。一旦术中发生阻断或隔绝脊髓血供；斑块、血栓脱落栓塞脊髓供血动脉；脑脊液压力升高、血压下降等，都会严重影响脊髓灌注，造成SCI。另外，主动脉支架的覆盖范围、主动脉阻断时间、TAAA的分型、肾功能不全、高血糖等均与术后发生SCI相关[4-14]。

表1 病人基本情况、手术及预后

表2 病人术前及术中危险因素情况

术前及术中可以采取一定的预防措施，包括神经保护药物、减少手术时间和分支动脉的覆盖、重建分支血管、维持平均动脉压、预防性脑脊液引流等[5，15-16]。目前，对于主动脉腔内隔绝术后SCI的治疗，主要集中在提高平均动脉压以增加脊髓灌注压，同时进行脑脊液引流，降低血流灌注阻力。另外，早期给予大剂量皮质激素冲击、抗凝、扩张血管、营养神经等支持治疗也十分重要[17-18]。

我中心在开展复杂长段主动脉腔内隔绝术早期，均进行预防性脑脊液引流。后因手术技术成熟、术前预计手术时间短、无计划覆盖及重建分支动脉、急诊手术等原因，不再常规进行预防性脑脊液引流。本研究期间，其他具有危险因素的病人均未行预防性脑脊液引流，亦无SCI发生。4例进行治疗性脑脊液引流的病人(病例1、2、3、5)预后不良，2例(病例4和6)未进行治疗性脑脊液引流的病人，在给予激素等支持治疗后，肌力逐渐恢复。此2例病人均非急性起病，考虑由于病人长期存在慢性主动脉疾病，其脊髓供血血管已经建立了足够的侧支循环，在急性脊髓灌注不足的打击下出现一过性的SCI症状，随即通过侧支循环恢复了脊髓血供。

图1 病例7的术前全主动脉CTA检查：左颈总动脉闭塞，肠系膜上动脉重度狭窄，全主动脉大量附壁血栓，肋间动脉闭塞

研究发现，4例病人(病例1、3、4、7)术前已经存在严重的肾功能不全，且均为早期SCI。考虑病人可能合并了严重的外周动脉粥样硬化，其术前脊髓的主要供血动脉及侧支循环已存在灌注不足，由于尚处于代偿期，未表现出明显症状。在长节段隔绝主动脉后，相应的血供被阻断，代偿平衡被打破，造成早期SCI[6，19-20]。

6例病人术前存在血脂异常增高，主动脉多发附壁血栓，分支动脉狭窄甚至闭塞；仅1例病人(病例7)术前血脂代谢正常，经治疗后SCI症状得到明显好转。推断术前高脂血症已经形成粥样斑块(图1)，在手术过程中，器械摩擦血管内壁，导致粥样斑块、附壁血栓的碎屑脱落。虽然主体支架对于病变的隔绝效果良好(图2)，但操作过程造成脊髓供血动脉的栓塞而导致SCI的发生[21-22]。病人长期存在血脂增高，斑块相对稳定，故仅有部分碎屑脱落栓塞腰动脉等小动脉，而并无颈动脉、肠系膜上动脉等较大分支出现栓塞的情况。

既往研究证明，术中重建脊髓灌注的分支动脉可以预防SCI发生[23-24]。但是，术中进行上述动脉的重建，也可能造成包括重建动脉夹层、闭塞、周围神经损伤等并发症。本研究中，4例病人进行了分支动脉的腔内重建，但术后依旧发生SCI，且3例(病例1、3、5)预后不良。总结发现，其术前均存在肾功能不全、血脂异常、COPD等危险因素，其脊髓灌注基础较差，单纯重建分支动脉并不能完全预防SCI的发生。腔内手术中，腰动脉、肋间动脉等细小动脉无法重建，单纯重建较大的分支动脉往往无法满足脊髓灌注的全部要求。

研究发现，SCI在出现内漏的病人中发生较少，尤其是术后存在Ⅱ型内漏者。考虑术后Ⅱ型内漏的发生可能为被隔绝的腰动脉、肋间动脉等脊髓血供提供了一定的灌注，甚至可能形成侧支循环，这一发现为解决早期腰动脉、肋间动脉等小动脉被隔绝而导致的SCI提供了一些思路。但尚需临床及实验研究进一步证实。

针对SCI，预防重于治疗。对于腔内隔绝主动脉长度超过5个椎体节段、主动脉隔绝段位于T7至L1间、合并左锁骨下动脉或腹腔干封闭的长段复杂病变，应考虑进行积极的预防性脑脊液引流。当病人术前已经存在肾功能不全、血脂异常增高、COPD等高危因素时，治疗性脑脊液引流的治疗效果有限。