腹腔内游离体一例

陈晓东 林彤 陈耿臻

病人，男，61岁。因上腹部疼痛2天，加重7小时入院。体格检查：腹肌紧张，全腹明显压痛，反跳痛，以上腹部为甚，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，未扪及明显包块，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约1次/分。急诊胸腹部CT检查提示：(1)膈下游离气体，考虑消化道穿孔；(2)少量腹水；(3)膀胱结石，膀胱炎；(4)前列腺钙化灶；(5)右上肺后段、左上肺尖后段及双下肺炎症；(6)卧位心影增大，冠脉及主动脉硬化；(7)肝、胆、胰、脾、双肾CT平扫未见明显异常。血常规：白细胞计数(WBC) 11.6 ×109/L；中性粒细胞比率(NEUT%)0.799。拟“消化道穿孔”收住院，并予急诊行剖腹探查术。探查腹腔时见十二指肠前壁穿孔，腹腔弥漫性脓苔附着，予行穿孔修补、腹腔冲洗引流。术中发现盆腔内可见一圆形肿物，色白，直径约6 cm，表面光滑，质地韧，活动度可，与周围组织无明显粘连，予摘除后送病理活检。于盆腔、腹腔小网膜孔各留置引流管1条。术程顺利，术后6天病人好转出院。

本例病人术前腹部CT检查(图1，图2)提示该腹腔内肿物并非位于膀胱内，误将该游离体认为膀胱内结石。术中证实该游离体活动度极好，与周围组织无粘连。术后病理(肉眼所见为图3，光镜下为图4)：灰白肿物一个，6.0 cm×5.5 cm×5.5 cm，切面灰白，质韧，包膜完整。见大量均质红染无结构物质，局部见钙化灶。(腹腔)纤维钙化结节。

图1 CT矢状位腹腔内游离体表现

图2 CT冠状位腹腔内游离体表现

图3 腹腔内游离体大体表现

图4 腹腔内游离体镜下表现(HE，×400)

讨论腹腔内游离体病人无特殊不适，当肿物较大时可压迫膀胱引起尿频、尿急等不适。多于体检时无意发现，偶有剖腹探查时发现。有学者认为，游离体系腹腔内肠脂垂或大网膜脂垂病变脱落，在腹腔内反复刺激形成慢性炎症，纤维渗出，继而形成包裹钙化、皂化。同时富含蛋白的渗出液在周围包裹，像“滚雪球”一样越滚越大。由于腹腔内温度较高，故形成“熟鸡蛋”样改变。亦有学者认为，游离体系腹腔淋巴结结核，后坏死脱落，进而钙化。成为钙化中心，在腹腔内不断翻滚，刺激腹膜壁、脏层表面细胞脱落，粘附在游离体表面形成蛋白质包裹。

腹腔内游离体为良性病变，尚未发现恶性病例。腹腔内游离体活动度好，临床工作中如发现腹腔内肿物呈典型“游离体”样改变，可在超声下灵活移动，则可定期复查，无需特殊处理。