修正性内镜鼻窦手术治疗复发性鼻-鼻窦炎的临床价值

陈蔚华 吴均春 蓝琼

慢性鼻窦炎（CRS）是临床常见疾病，其发生有宿主的系统因素（变态反应、免疫缺陷等）和局部因素（解剖畸形、获得性黏液纤毛免疫功能失调等），也与环境因素（微生物、有害化学物等）相关[1]。CRS患者在发病后通常表现为鼻塞、流涕、面部疼痛或压迫感、嗅觉减退或丧失等，其发病后对患者生活质量及身心健康均有较大程度影响。随着我国医学水平的逐渐提高，较多的CRS患者经手术治疗后病情均得到了有效改善，但仍有部分患者术后复发[2]。为明确不同手术方法治疗复发性CRS的临床效果，本科共选取近4年收治的148例患者进行分组研究，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月-2019年1月收治的148例复发性CRS患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[3]《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》中的诊断标准；（2）1次及以上的手术史，术后症状（流脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退等）没有改善或加重，或者术前经鼻内镜检查确定存在鼻息肉。排除标准：（1）前次手术后病理诊断为慢性嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎；（2）合并哮喘、鼻腔囊性纤维化、先天性纤毛运动障碍、免疫缺陷；（3）肝、肾器官功能严重障碍；（4）存在手术禁忌证；（5）病案资料缺失，依从性较低。采用随机数字表法分为观察组（78例）与对照组（70例）。两组性别、年龄、病程对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者及家属均对研究知情，并自愿签署知情同意书，本次研究已获得本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料对比

两组共236侧患鼻窦，其中观察组CRSSNP（慢性鼻窦炎不伴鼻息肉）77侧，CRSWNP（慢性鼻窦炎伴鼻息肉）48侧。对照组CRSSNP70侧，CRSWNP41侧。术前两组均通过鼻窦CT检查（包括轴位、冠状位和矢状位），存在术腔粘连（中鼻甲和鼻腔外侧壁、鼻中隔与中下鼻甲及筛窦腔内粘连）、残留的炎症和感染病变（残留气房、钩突尾段未切除及病变严重的中鼻甲被保留）、窦口重新闭合或狭窄（额窦口、上颌窦口或蝶窦口狭窄）、鼻息肉复发，两组病例资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。观察组鼻中隔偏曲22例（28.2%），对照组为18例（25.7%），差异无统计学意义（χ2=0.116，P=0.733）。

1.2 方法

术前2周两组均予口服抗生素（二、三代头孢菌素或阿莫西林/克拉维酸钾）、强的松（0.5 mg/kg）、黏液促排剂（桉柠蒎）及鼻喷激素（布地奈德）喷鼻治疗。两组均选择平卧位，气管插管全身麻醉，控制性降血压。对有鼻中隔偏曲患者均先行鼻中隔黏骨膜下矫正术。

表2 两组病例资料对比 侧（%）

对照组采用传统手术治疗，即最大限度保留原手术创面：先用切吸器切除鼻腔息肉组织；对窦口阻塞患者，用切吸器切除窦口水肿的黏膜或息肉，窦口不进一步扩大，吸引器吸除窦内分泌物；对于鼻窦内粘连者用剥离子分离后，切除水肿黏膜；切除残留钩突尾端及残留中鼻甲处增生的息肉，而不处理钩突及中鼻甲。

观察组采用修正性内镜鼻窦手术治疗：先用切吸器切除鼻腔内的息肉；若发现中鼻甲广泛息肉增生或骨质增生明显，则切除中鼻甲。若中鼻甲向外飘移与鼻腔外侧壁粘连，则切除部分中鼻甲前端游离部；切除残留的钩突尾端，仔细检查上颌窦开窗口，若有副口存在，则将副口与中鼻道开窗口开放为一窗。若仅开窗口瘢痕增生狭窄，则向前或后方扩大开窗口，保留开窗口下壁黏膜的完整性；术前仔细阅读CT片，对于前次手术中残留的筛房、哈勒气房、残留的骨片予以彻底开放和切除，尽量保留正常黏膜；若蝶窦口闭合，先切除上鼻甲后段，并在其内侧或后鼻孔上缘寻找蝶窦口，先将蝶窦口周边黏膜分离，然后再扩大蝶窦口周围骨质，彻底清除蝶窦内病变组织，再将黏膜复位覆盖窦口骨质；根据CT片了解额窦口阻塞原因（如息肉增生、残留鼻丘气房、额筛气房或眶上气房），然后根据病变情况，分别采用DrafⅠ-Ⅲ型额窦开放术。

两组术后均采用藻酸钙纱条填塞止血，术后24 h拔除填塞物，并在术后继用抗生素、激素5～7 d。术后1～2周行首次术腔清理，清理后每日予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻治疗，然后根据情况每隔2～4周再行鼻内镜下清理1次，主要为清理术腔内痂皮、分泌物，肉芽及粘连组织用切吸器精准切除。若术腔持续水肿或囊泡增生，则予口服小剂量克拉霉素3～6个月。

1.3 观察指标及评价标准

两组均随访观察1年。对比两组临床疗效、术后并发症发生情况及复发率。采用文献[3]《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》中疗效评定标准，将治疗效果分为病情完全控制、病情部分控制及病情未控制3种。鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常、仍需药物维持治疗，具备上述任意1项为病情部分控制，具备3项及以上为病情未控制，不具备任何1项为病情完全控制。治疗总有效率=（病情完全控制+病情部分控制）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同类别CRS临床疗效对比

观察组不同类别CRS临床治疗总有效率地显著高于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组不同类别CRS临床疗效对比 侧（%）

2.2 两组术后情况、不同类别CRS术后并发症发生情况及复发率对比

两组手术时均彻底切除鼻息肉、重新开放窦口及松解术腔粘连。术中、术后均未出现大量鼻出血、鼻中隔穿孔、血肿及眶内、颅内并发症。术后随访观察1年，观察组术腔再粘连、窦口再狭窄及鼻息肉复发率均显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

CRS是耳鼻喉科常见疾病，根据国内外诊疗指南，CRS的治疗主要是采用以鼻用糖皮质激素为主的药物治疗和内镜鼻窦手术相结合的综合治疗方式，但术后仍有复发的可能性[3-4]。术后复发的因素除与手术操作因素相关外，还与患者是否合并鼻息肉、术前是否长期使用鼻减充血剂、有无鼻窦手术史及术后是否进行综合治疗相关[5-6]。对于复发的CRS应该采用何种手术方式，本研究将修正性内镜鼻窦手术与传统手术相比较，结果显示：采用修正性内镜鼻窦手术的总有效率明显高于传统手术，而术后并发症明显低于传统手术。这与国内陆雪等[7]研究结果相一致。

表4 两组不同类别总有效患者复发率对比 侧（%）

随着鼻内镜手术操作技术的进步及对鼻窦解剖熟悉程度的提高，术前仔细阅读CT片，术中认真辨认鼻窦各解剖结构，目前本科室因鼻窦手术导致大量鼻出血、鼻中隔穿孔、血肿及眶内、颅内并发症罕见。鼻内镜术后复发主要表现在术腔粘连、鼻息肉复发及窦口重新闭合或狭窄等。术腔粘连主要原因为：（1）鼻中隔偏曲未矫正导致鼻腔狭窄，鼻中隔与中、下鼻甲粘连；（2）中鼻甲基板切除过多导致中鼻甲漂移与鼻腔外侧壁粘连；（3）前次手术后残留的钩突尾端、气房（如眶下气房、靠近筛顶或纸样板处的气房及前次手术后遗留下的骨片），由于其处于持续炎症反应状态，导致术腔反复感染、粘连及囊泡增生，这也是鼻内镜手术失败的重要原因之一[8]。盛国强等[9]研究证实，鼻中隔偏曲是鼻窦炎复发的主要原因之一，故再次手术时对于偏曲的鼻中隔均应予以矫正，以保证鼻腔通气引流。前次手术时中鼻甲基板切除过多，导致中鼻甲容易飘移，术后鼻窦填塞时未将中鼻甲与鼻腔外侧壁分开，或术后因瘢痕组织收缩，导致中鼻甲外移与鼻腔外侧壁粘连，影响鼻窦引流，故再次手术时应将中鼻甲前端切除，以防止术后再粘连。对于前次手术后残留的钩突尾端、气房及骨片，再次手术时必须全部予以切除。

伦杰等[10]研究显示：鼻内镜术后鼻息肉复发的危险因素主要包括哮喘史、EOS型鼻息肉及病灶清除不彻底等。由于本研究已将慢性嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎及合并哮喘的患者排除，故本组患者鼻息肉复发主要考虑为前次手术病灶清除不彻底所致。前次手术后残留的中鼻甲、钩突、骨片、气房等因存在持续炎症反应，是导致术后鼻息肉复发的主要原因，故再次手术时需将这些病变组织彻底切除。

鼻内镜术后各窦口重新闭合或狭窄多因前次手术时对鼻窦开口处理不当所致。上颌窦口狭窄的原因主要为钩突尾端残留、窦口瘢痕组织增生或上颌窦副口的存在。再次手术时在切除钩突尾端后须将上颌窦口向后囟方向扩大，或将副口与原开窗口开放为一窗，尽量减少上颌窦开窗口下壁黏膜的损伤，以减少术后瘢痕增生，以利于上颌窦内分泌物的排出；额隐窝再次狭窄的原因主要为钩突上端残留、各种额筛气房的残留及前次手术后出现的瘢痕组织增生。再次手术时可根据额隐窝的病变情况行DrafⅠ型或DrafⅡ型开放，尽量避免额隐窝口黏膜环形缺损。对于增生的瘢痕组织，术中可将其作为一个瓣而翻起，将其下方残留或增生的骨质切除后再将其修剪复位。对于反复双侧额窦口狭窄的病例，可行DrafⅢ型手术；蝶窦口再次狭窄的原因主要为窦口开放不充分致术后重新闭合或因前次手术时蝶窦内病变未清除干净，导致蝶窦口息肉或骨质增生而重新狭窄、闭合。按修正性手术的方法处理蝶窦口，可明显降低术后再狭窄的情况。

修正性内镜鼻窦手术治疗复发性CRS安全、有效，值得推广。但对于CRS的治疗，更强调的是术前、术中及术后的综合治疗。CRSWNP患者术后复发率更高，对其进行临床表型和内在分型基础上的精准治疗，更是今后临床诊疗的发展方向[11]。