托伐普坦联合冻干重组人脑利钠肽治疗急性心力衰竭的临床效果

薛彦琼

作者单位： 413000 湖南省益阳市中心医院

急性心力衰竭指短时间内患者心力衰竭症状及体征迅速变化，危及生命的常见综合征，主要发病机制为心脏收缩力急剧下降，加重患者心脏负荷，心排血量骤降，引起组织器官灌注不足。急性心力衰竭患者大多有心脏病病史，加上发病危急，常规药物无法达到理想的治疗效果。冻干重组人脑利钠肽是一种内源性激素，目前广泛用于治疗心血管疾病，可有效舒张平滑肌，减轻心室负荷，改善患者心功能[1]。托伐普坦属新型利尿剂，较常规药物效果更佳，可有效改善患者心脏前后负荷，增加排尿量，缓解临床症状，且不会引起血清K+、Na+丢失[2]。本研究观察托伐普坦联合冻干重组人脑利钠肽辅助治疗急性心力衰竭的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年5月-2020年5月湖南省益阳市中心医院收治的急性心力衰竭患者90例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各45例。试验组男24例，女21例；年龄46～78(61.41±1.60)岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级24例；合并症：高血压39例，高脂血症21例，糖尿病12例。对照组男23例，女22例；年龄46～76(61.20±1.80)岁；NYHA分级：Ⅲ级20例，Ⅳ级25例；合并症：高血压38例，高脂血症24例，糖尿病14例。2组患者性别、年龄、NYHA分级、合并症等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究内容经医院伦理委员会审批通过，患者或家属自愿加入本研究，并签署同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合中华医学会心血管病分会制定的急性心力衰竭诊断标准[3]；(2)NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；(3)患者资料齐全，意识正常，可配合治疗。排除标准：(1)合并肝肾功能严重病变；(2)合并恶性肿瘤；(3)合并血液系统疾病；(4)入组前接受过心脏手术；(5)对本研究使用药物过敏；(6)认知功能障碍。

1.3 治疗方法 2组患者均行强心、利尿、扩张血管等常规治疗。在此基础上，对照组接受冻干重组人脑利钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司生产，国药准字S20050033)负荷剂量1.5 μg/kg，90 s内完成静脉注射，然后以0.0075 μg·kg-1·min-1的速度维持泵入72 h。试验组在对照组的基础上联合托伐普坦片(浙江大冢制药有限公司生产，国药准字H20110115)15 mg口服，每天1次。2组均持续治疗7 d。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组临床疗效。(2)分别于入院时、治疗7 d后评定2组心力衰竭症状及体征。采用4分度法，呼吸困难：Ⅰ级无，Ⅱ级偶尔，Ⅲ级经常，Ⅳ级持续；肺部湿啰音：Ⅰ级无，Ⅱ级仅底部，Ⅲ级底部到50%肺野，Ⅳ级超过50%肺野；下肢水肿：Ⅰ级无，Ⅱ级轻度，Ⅲ级中度，Ⅳ级明显[4]。(3)比较2组治疗前后心脏彩超指标，包括左室舒张末期内径(left ventricle end-diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。(4)比较2组治疗前后肾功能(血肌酐、24 h尿量)、电解质(血清K+、Na+)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)。(5)比较2组治疗前后神经内分泌因子水平，包括脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、内皮素(endothelin,ET)和β-内啡肽。空腹抽取2组患者静脉血，分别选择配套试剂盒，遵照说明书检测。(6)比较2组治疗前后血清炎性因子水平，包括肿瘤坏死因子-α(tumor necrosisfactor-alpha,TNF-α)、超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)及白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)。使用酶联免疫吸附法检测。

1.5 疗效评定标准[5]参照《心脏内科疾病诊断治疗指南》评估疗效。显效：呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿等症状显著改善，心功能改善≥2级；有效：症状减轻，心功能改善≥1级；无效：症状无改善甚至加重，心功能无变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗7 d后，试验组总有效率为95.56%，高于对照组的75.55%(χ2=7.283，P=0.007)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后心力衰竭症状及体征比较 治疗前，2组呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿Ⅲ～Ⅳ级占比比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿Ⅲ～Ⅳ级占比均低于治疗前，且试验组低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后心力衰竭症状及体征比较 [例(%)]

2.3 治疗前后心脏彩超指标比较 治疗前，2组LVEDD、LVEF比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组LVEDD低于治疗前，LVEF高于治疗前(P均<0.01)，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后心脏彩超指标比较

2.4 治疗前后肾功能、电解质及NT-proBNP水平比较 治疗前，2组血肌酐、24 h尿量、血清Na+、NT-proBNP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组血肌酐、NT-proBNP水平均低于治疗前，24 h尿量、血清Na+水平均高于治疗前，且试验组24 h尿量、血清Na+、NT-proBNP水平降低/升高幅度大于对照组(P<0.01)，但2组治疗7 d后血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后2组血清K+水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后肾功能、电解质及NT-proBNP水平比较

2.5 治疗前后神经内分泌因子水平比较 治疗前，2组BNP、ET、β-内啡肽水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组BNP、ET、β-内啡肽水平均低于治疗前，且试验组低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表5。

表5 2组治疗前后神经内分泌因子水平比较

2.6 治疗前后血清炎性因子水平比较 治疗前，2组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于治疗前，且试验组低于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 2组治疗前后炎性因子水平比较

3 讨 论

急性心力衰竭主要是由心排血量不足引起的急性淤血综合征，临床症状与过多水钠潴留相关，心排出量减少导致外周循环灌注不足，引起血管加压素释放，合理利尿、减轻心脏负荷是治疗的主要方向[6]。但对部分患者而言，基础疾病较多，各器官功能衰退，临床表现呈现特异性，出现急性心力衰竭后，中心静脉压升高，肾小管肥大，肾小球滤过率降低，持续使用利尿剂可能造成电解质紊乱，进而导致室性心动过速及脑水肿发生率随之升高，因此合理选择利尿药物对保障患者生命安全具有重要价值。

本研究结果显示，试验组总有效率高于对照组；治疗后，2组呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿Ⅲ～Ⅳ级占比显著下降，且试验组低于对照组。冻干重组人脑利钠肽以基因重组技术制成，生物活性及作用机制与心室肌产生的BNP相同，进入机体后可显著改善循环血容量，减轻心室前负荷，提高肾小球滤过率，治疗急性心力衰竭的效果明显[7]。托伐普坦属V2受体拮抗剂，主要作用为减轻肾脏对水的重吸收，促进多余水分排出，以减轻心脏负荷，同时不增加Na+排泄[8]。治疗后，2组血肌酐、K+无明显差异；与对照组对比，试验组Na+、24 h尿量较高。NT-proBNP是反映心室容量负荷的重要指标之一，其水平可有效反映患者心力衰竭程度及治疗效果。本研究结果显示，治疗后，试验组NT-proBNP水平低于对照组，提示托伐普坦联合冻干重组人脑利钠肽不仅有利于改善心力衰竭症状，同时有利于纠正低钠血症，对急性心力衰竭患者而言，治疗期间应持续关注血清Na+水平变化，根据血清Na+水平变化及时调整药物剂量。

急性心力衰竭患者多伴神经激素调节异常，主要表现为神经内分泌因子水平升高。BNP可舒张血管，当出现心室负荷过重、心肌损伤，BNP水平随之升高。ET可促进血管收缩，急性心力衰竭发生后，大量ET合成、释放，参与疾病发展进程[9]。β-内啡肽可防止正常状态下心肌收缩。本研究结果显示，治疗后，试验组BNP、ET、β-内啡肽水平低于对照组。托伐普坦可抑制神经内分泌因子合成，抵消常规利尿剂的负作用[10]。相关研究表明，急性心力衰竭患者心室重构，炎性反应发挥重要作用，坏死的心肌细胞诱发局部炎性反应，分泌大量炎性因子,参与心肌细胞凋亡。本研究结果显示，治疗后，试验组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平低于对照组，提示两种药物联合使用可有效抑制机体内炎性反应。

综上所述，托伐普坦联合冻干重组人脑利钠肽治疗急性心力衰竭可提高临床疗效，改善患者症状及体征，减轻炎性反应。