中药药学门诊案例分析与服务模式探讨

何杏仪，欧阳燕婷，李正平，陈丽敏，吴端仪，黄景胜，刘思蕴

随着公立医院综合改革措施逐步推进，我国公立医院取消药品加成,医疗机构药学服务工作面临新的机遇和挑战。为适应改革要求，进一步加强药事管理，将促进医院药学从药品供应保障向临床药学、现代科学研究服务模式转型，以维护人民群众健康权益。广东省各大医院自2017年以来相继开设了药学门诊[1-2]。笔者医院是区属三级甲等中医医院，2018年1月4日顺德首家开设中西结合药学门诊，每次出诊配置1个中药师，1个西药师，在指导患者安全用药的过程中，通过调查患者对中药安全知识的认识程度，针对性地加强中药知识的宣传，减少滥用、误用中药的现象，进而提高患者安全使用中药的意识，有效规避中药药害事件发生风险。本文通过分析我院药学门诊中药用药咨询情况，简单阐述经典案例，并通过分析调查结果结合工作实践，探讨中药药学门诊服务模式，供广大同行共同探讨和学习，以助于互相提高。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取广州中医药大学顺德医院药学门诊2018年1月-2020年4月接诊的患者122例为研究对象。所有患者均进行性别、年龄、咨询内容等信息登记。排除标准:(1)未作资料登记者；(2)患者关键信息(性别、年龄、咨询内容)缺失者；(3)咨询内容与药物无关者;(4)咨询内容药师无法解答者；(5)未做中药用药安全意识调查者。

1.2 方法

1.2.1 服务模式：我院中西结合药学门诊于2018年1月4日开诊，建立了规范的药师接诊制度和流程，出诊人员由4名西药师和4名中药师组成，均为主管药师以上职称，其中副主任药师以上职称4名，每周一、四上午出诊，每次出诊安排1名西药师和1名中药师同时坐诊。诊室设在人流量较大的门诊收费大厅儿科诊室旁，并配备内外网电脑各1台，购买相关药学书籍，印制合理用药宣传册，用药咨询登记表，中药材的真伪品标本等。筹备阶段所有出诊药师均参加院内集中培训，培训师资含院内慢病专科资深医师及省内知名临床药学专家，涉及抗凝药物、呼吸科用药、痛风的中西药物治疗、糖尿病、高血压用药、保健品知识及中药鉴别等相关基础知识的培训。出诊中药师需满足以下任一要求：(1)本科学历者，需具有中级或以上职称资格和执业中药师资格，从事中药学相关工作，至少10年以上者；(2)研究生学历者，需具有中级或以上职称资格和执业中药师资格，从事中药学相关工作，至少5年以上者；(3)完成中华中医药学会中药临床药师培训。

1.2.2 调查方法：回顾性分析122例患者用药咨询情况，以问卷方式调查患者中药相关知识、中药安全用药意识及对中药药学门诊服务评价。所有数据通过Excel 2007软件进行分析。采用我院自行设计的中药用药安全意识调查问卷及患者对中药药学门诊态度的调查问卷，患者就诊后采用面对面方式或参与线上问卷调研方式，逐项询问填写，以初步了解患者的中药用药安全意识强弱及完善中药药学门诊服务。

2 结 果

2.1 基础资料 122例患者中,男46例(37.70%)，女76例(62.30%)；年龄:18～25岁14例(11.48%)，26～44岁20例(16.39%)，45～59岁45例(36.89%)，≥60岁43例(35.25%)；复诊21例，复诊率17.21%。

2.2 中药咨询内容 122例患者中，服务需求涉及中药90例(73.77%)，以第一服务需求为用药教育(16.39%)、慢病用药管理(13.11%)和药膳食疗保健(11.48%)为主，其他如生活方式指导、中药煎煮方法、单纯用法用量指导、儿童用药、不良反应、抗栓药物指导等。见图1。

图1 药师门诊就诊服务内容情况

2.3 调查结果分析 患者的中药用药安全意识较弱，认为中药很安全占比16.39%，大部分安全占比72.95%；曾自行服用中药或保健品占比77.87%，经医师诊断服用中药仅占36.89%。94.28%的患者表示通过中药药学门诊服务对提高中药安全意识有帮助，90.98%的患者对开展中药药学门诊持肯定的态度。见表1、表2。

表1 中药用药安全意识调查结果

表2 患者对中药药学门诊的态度

3 讨 论

3.1 中药药学门诊需侧重特殊人群用药管理 从入组人群数据可知，就诊患者以女性和中老年人居多，可能女性及中老年人更关注安全合理用药问题，也可能与中老年人群疾病发生率较高和合并用药情况较复杂有关[3]。提示中药药学门诊需侧重特殊人群用药管理，包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女等。

3.2 加强安全使用中药知识宣传工作 近年来，有关中医药不合理用药导致的药源性肝损伤和中药肾毒性的报道持续增加[4-5]。2018年国家药品不良反应监测年度报告中[6]，涉及怀疑药品159.7万例次，其中中药占14.6%；2018年严重不良反应/事件报告涉及怀疑药品18.4万例次，其中中药占8.7%。中药不合理用药导致的不良反应越来越受到临床的关注，提高对中药不合理用药的认知，采取必要的防范措施，以减少中药不合理用药导致药害反应，已成为当前迫切需要解决的问题。本次调查结果显示，大部分患者的中药用药安全意识较弱，认为中药很安全的占比16.39%，大部分安全占比72.95%；曾自行服用中药或保健品占比77.87%；经医师诊断服用中药的仅占36.89%。但多数患者表示经过中药药学门诊服务对提高中药安全意识有帮助，且对开展中药药学门诊持肯定的态度。在互联网和数字化时代，泛媒体和短阅读潮流给安全用药科普工作带来新的机遇。但互联网上关于安全使用中药的内容则是少之又少[7]。中药药学门诊可利用网络媒体的优势,创立以安全使用中药为宗旨的微信公众平台,宣扬安全使用中药的相关知识，提高群众对中药用药的安全意识。

3.3 出诊中药师需提高中药鉴定和药膳食疗方面的知识储备 在调查患者希望中药药学门诊可以指导哪些内容的结果中，希望提供中药质量优劣及真伪鉴别和药膳食疗指导的意愿最多，占比78.69%，这可能与岭南地区爱煲汤的习惯有关。中医药膳是中华民族宝贵的文化遗产,其辨证施食、平衡膳食的“治未病”思想符合现代人养生保健的要求[8]。出诊的中药师需有丰富的中药学知识、临床知识，尤其需提高中药鉴定和药膳食疗方面的知识储备。但由于出诊中药师的专业和能力水平不同，患者可能会接受到不一致甚至互相矛盾的咨询答复，这会影响患者对出诊药师的信任，因此药师需进行系统规范的同质化服务培训，药师接诊服务流程也有待进一步规范和标准化[9]。鉴于我国中药临床药学培训起步较晚，制度尚不完善[10]，还有医院人手等问题，出诊中药师需提高自身要求，时刻保持学习状态，巩固专业知识，扩大知识范畴，才能收获职业成就感。

3.4 医师和药师联合门诊的形式值得探讨 目前我院药学门诊接诊人数较少，医师和药师联合门诊的形式值得探讨。医师和药师联合门诊指由药师与医师在同一诊室或相邻诊室共同针对某类疾病患者或特殊用药患者，共同诊治患者的门诊形式[11]。这类门诊有特定的专业服务方向如疼痛门诊、肿瘤门诊，仅需挂号一次，由药师与医师先后为患者服务，药师作用在用药评估、药物重整、精简及用药教育方面，医师重点在于病情评估，拟定治疗方案。医师和药师联合门诊患者相对容易接受，药师医疗责任风险低，但药师对医师依赖性强，具有良好医师药师合作关系才能开展，目前开展医院不多[12-13]。无论是否开展医师和药师联合门诊，出诊药师除有扎实的理论知识，还需具备与医师、护士和患者的良好沟通能力。

综上所述，中药药师参与药学门诊将会是医院药学的重要组成部分，建立有效可行的中药药学门诊服务模式,可为患者提供高质量的临床中药学服务,提高患者中药用药安全意识，并促进中药临床药学学科发展和服务水平提升。中药作为治疗药物之一，同样需中药学服务[9]，随着医疗改革的不断深入,中西结合药学门诊模式将对当前药学门诊的发展道路具有借鉴意义。中药临床药师参与药师门诊为患者提供中药药学服务，是中药师参与药师转型的一个重要渠道，可在一定程度上促进中药临床药学工作的开展。