DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景

崔佳 广饶县医疗保障局

就目前而言，在医疗保险改革中医疗管理和费用控制最为重要，而费用结算在管控环节中又占比颇多，因此好的医疗保险支付方式能够有效改善费用结算环节。在定量条件下，DRGs 医疗保险费用结算方法是平衡医疗费用合理化，规范医疗机构医疗水平，保障参保人员利益的行之有效的方式。

一、目前医疗保险支付方式

目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式共计五种，它们基本都有或多或少的弊端。

（一）依据服务项目方式

弊端主要是医疗机构可能为了赚取更多的钱财提供过多的医疗服务，且服务费用单价难以有准确的金额限定，且服务费的收取会导致医学科学技术进一步细化分工，基础医学的发展受限，由于服务费用需要进行逐项审核，间接增加管理成本[1]。

（二）依据服务单元方式

由于支付总额是由患者的服务次数相加构成，医疗机构可能因此分解处方，使得门诊次数或是就诊者数量上升。支付标准的统一化管理容易使得医疗机构减少必要医疗服务，延长患者住院或就诊时间。同时还能影响相关部门获取真实的医疗医疗费用信息。

（三）依据病种方式

弊端在于要有大量的数据和前期资料收集准备工作，相对来说烦琐费时费力，成本相对较高。

（四）依据人头方式

医疗服务提供方可能会降低医疗质量，同时对低风险人群多加关照，对疑难重症病人互相推诿。

（五）依据总额预付方式

由于预算制度不明确，医疗机构可能会减少医疗服务，降低医疗质量，导致医疗市场运作效益低下，从而降低医疗机构的运营效率。

二、DRGs医疗保险费用支付方式实际运用及应用前景

（一）DRGs 的概念

20 世纪70 年代，美国研究出了一种新型的住院病人病例组合方案，并定名为DRGs，主要是为了将医疗资源发挥最大作用，使得医疗费用标准化，通过统一的疾病诊断分类和定额支付标准的制定，减少诱导性医疗费用支付，迫使医院为获得利润主动降低成本，加强医疗质量管理工作，进一步控制费用，主要是将具有某一方面相同特征的病例的病人分类法、结合患者身体综合诊断信息的诊断病人法和综合患者治疗费用和总费用相联系三者合一进而制定相应付费标准[2]。

（二）全球DRGs 应用现状

随着经济的发展，美国卫生费持续上涨，开销加大，导致联邦及州政府改变传统的医疗结算方式，结合近期多种医疗保险费用支付方式最终选择采用DRGs 方式并于1982 年开始正式施行改革。其后据结算费用数据统计显示，结算的费用占全国住院医疗费用在采用DRGs 方式结算后降低了14%左右。与此同时，每年美国都会对DRGs 结算方式进行更新修订，美国老年人住院率、平均住院天数都有所下降。

20 世纪90 年代初，澳大利亚仿照美国，也引入DRGs 结算方式，且在此基础上开发了更为先进的结算方式并命名为ANRG，六年后，又在不断修改中完善并更新为AR-DRG。随后德国又在澳大利亚的基础上推出了G-DRG 系统，其他国家如韩国、日本、英国、加拿大、法国等国家也逐步引入DRGs 医疗保险费用支付方式，包括中国也在进行试点运营。

（三）DRGs 于全世界应用效果分析

根据国外的DRGs 系统运营效果数据分析，这种医疗费用结算方式是能够全面有效地实施费用管控的支付方式，使得政府、医院、患者多方得利，且医疗水平有一定保障，医疗费用有所平衡。通过多年的探索分析，将医疗保险费用支付标准和结算规范相对比结算，可以了解到我国基本医疗保险城乡差距大，覆盖面不广，商业医疗保险不发达等现象，相较而言，DRGs 的成熟方法可以被我国借鉴引用用以解决和进一步缩小城乡医疗水平差距[3]。

（四）DRGs 在我国的发展及应用前景

假使我国政府能够根据我国国情制定相应的DRGs 结算办法，那么我国的医疗保险业和医疗事业将迎来飞速发展。随着我国医保机构的普及化，医保费用支出也在逐年上涨，因此行政必将推动是DRGs 系统缩减开支。对患者而言，DRGs 系统可以降低整体医疗费用的同时确保医疗机构的医疗质量，故患者必将大力支持此种支付方式的推广运行。DRGs 系统的推行将对完善和改进医疗保障体系，对社会发展做出重要贡献。

三、结语

结合以上情况分析，DRGs 医疗保险费用支付方式对缓解医患之间的矛盾有着相当一部分作用，因此医院相对而言对这种支付系统的配合程度也比较高。随着经济的快速发展，压在人民群众头上的三座大山之一的医疗费用也是以肉眼可见的速度上涨，群众“看不起病”“不敢看病”现象比比皆是。医院对于受到的舆论压力和竞争压力也想采取相应的手段进行改变，DRGs 医疗保险费用支付方式就是一种相对比较可靠的方式。但由于受到我国医疗机构管理水平的不一致性、部分医疗机构不合理的医疗费用结构体系、缺乏统一的疾病治疗标准等现象，难以真正实施DRGs 的全面推广。因此只有我国政府部门重视此问题，各级卫生管理者能够统一协作、共同管理、资源共享，才能早日推出适应我国国情的DRGs 并加以推广，从根本上解决“看病难”这一大山，切实降低人民群众医疗治疗费用，为实现全面小康社会奠定基础。