全麻联合股神经阻滞对老年膝关节置换术患者术后谵妄、认知功能的影响

陶振云，崔 迪，王晨玉

(义乌市中心医院 麻醉科，浙江 义乌 322000)

膝骨关节病变与年龄增长、肥胖及关节活动过度等密切相关，尤其在老年患者中较为多见，目前主要采取膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)治疗，但术后常发生较为剧烈的疼痛，影响患者精神状态，加大术后谵妄及认知功能障碍风险[1-2]。有文献报道[3-4]，股神经阻滞的镇痛效果优良，且可明显降低患者机体应激反应，有利于促进患者术后早期功能锻炼，但临床上关于股神经阻滞与术后谵妄、认知功能关系的研究尚在讨论中。本研究探讨全麻联合股神经阻滞对老年TKA患者术后谵妄、认知功能的影响，以期寻找一种合适的TKA术后镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月—2020年3月在义乌市中心医院行TKA的老年患者84例，均年龄≥65周岁、无外周神经阻滞禁忌、ASA分级I—III级、无意识功能障碍、依从性较好并自愿参与本次研究。排除标准：①存在痴呆、精神疾病及认知功能障碍；②智力低下、交流沟通困难者；③合并严重肝、肾等重要脏器疾病者；④既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作病史；⑤既往有成瘾性药物依赖史、酗酒史。84例患者男47例、女37例，平均年龄(73.15±4.18)岁，体质量指数(26.93±2.06)kg/m2，ASA分级：I级37例、II级28例、III级19例，合并症：高血压39例、糖尿病25例，采用随机数值表法分为观察组和对照组各42例，2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院道德伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 全部患者术前常规禁饮、禁食，入室后常规动态监测心率、血氧、血压、心电图等。对照组行单纯全身麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，1 mL∶5 mg)0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，1 mL∶50 μg)0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20160089，20 mL∶0.2 g)1～2 mg/kg、阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，10 mg)0.2～0.3 mg/kg，静脉注射。诱导3 min后行气管插管。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～8 mg/(kgh)，间断注射0.05～0.1 mg/kg阿曲库铵维持麻醉深度，每次40～60 min。

观察组行全麻联合股神经阻滞。患者先行股神经阻滞，取仰卧位，术侧腹股沟消毒铺巾，在腹股沟韧带下方放置超声探头，调整探头位置，寻找高回声的股神经横截面图像，应用平面内技术，由大腿外侧皮肤进针至股神经处，回抽无血后注射0.5%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，10 mL∶100 mg)20 mL，待阻滞10 min 后，股神经支配区域感觉及运动功能减弱则标志阻滞成功。全身麻醉方式同对照组。

1.3 观察指标 ①记录2组手术时长及术中出血量。②于术后4 h、24 h时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]评估2组患者疼痛情况，VAS分值越高提示疼痛程度越强。③于术前、术后24 h、72 h时，采用简易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]评估2组患者认知功能，MMSE评分总分30分，分值越低提示认知功能越差。同时采集2组患者外周静脉血，检测血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。④记录2组患者术后1周谵妄发生情况，谵妄诊断标准参照第四版《精神病的诊断和统计手册》中相关标准[7]：麻醉手术后急性起病，中间有明显清醒期；注意力无法集中且伴思维无序或意识水平改变。

1.4 统计学方法 用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及炎性因子水平 2组手术时长、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24 h，2组IL-6和CRP水平高于本组术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后2组炎性因子水平比较

2.2 术后VAS评分和谵妄发生情况 观察组患者在术后4 h、24 h时的静息VAS评分和运动VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。2组均有患者在术后3 d内出现谵妄，观察组的谵妄总发生率(2.38%)低于对照组(14.29%)，差异有统计学意义(χ2=3.896，P=0.048)。

表2 术后2组患者VAS评分比较分)

2.3 患者术后MMSE评分比较 术后24 h、72 h，对照组的MMSE评分均低于本组术前及观察组同期，观察组在术后24 h时的MMSE评分低于本组术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后2组患者MMSE评分比较分)

3 讨论

全身麻醉是TKA的主流麻醉方式之一，其操作简单、技术成熟、安全性较优，但仍存在术后镇痛不完善、机体应激反应较大、增大老年患者术后谵妄的发生率等缺点。近年来，国内外有不少研究聚焦于股神经阻滞的镇痛效果，发现其镇痛效果良好，能够将手术部位的疼痛神经传导部分暂时阻断，从而达到镇痛目的，可能是一种预防或缓解老年TKA患者术后谵妄发生的有效手段[8-9]。本研究中2种麻醉方案手术时长及术中出血量无显著差异，提示股神经阻滞联合全麻并未增加TKA的整体麻醉操作难度，且麻醉安全性较高。剧烈的术后疼痛会导致患者精神状态下降，加大术后谵妄的发生风险。本研究中，观察组术后静息VAS评分和运动VAS评分均明显更低，术后谵妄发生率也更低，提示联合麻醉方案的镇痛效果更优，能明显降低患者术后疼痛程度，对于避免术后谵妄的发生可能具有积极意义。

文献报道，患者术后出现认知功能障碍可能与机体外周炎症反应关系密切[10]。本研究观察患者术后的IL-6、CRP水平及MMSE评分变化后发现，2组术后24 h时的IL-6、CRP水平比术前上升，MMSE评分下降，且对照组变化幅度更大，提示患者TKA术后会因机体疼痛而产生大量的炎性因子，并对患者认知功能造成一定损害，而全麻联合股神经阻滞有利于降低机体炎症反应程度，改善患者的认知功能。

综上所述，相较于单纯全麻而言，全麻联合股神经阻滞麻醉方案并未增加麻醉操作难度，更有利于降低老年TKA患者术后IL-6、CRP水平，镇痛效果更优，并能明显改善患者术后谵妄发生和认知功能。