持续血液净化联合乌司他丁治疗急性呼吸窘迫综合征患者的临床观察

汪卫立，丁伟琪，黄建东，陈凌霄，虞富安

(浙江金华广福医院 重症医学科，浙江 金华 321000)

急性呼吸窘迫综合征是一种常见的危重症，具有发展迅速、病情凶险以及预后较差等特点，严重影响患者生活质量及威胁患者生命安全[1-2]。目前，对于急性呼吸窘迫综合征具体发病机制尚未完全阐明，认为炎症反应可能与其机体损伤密切相关[3]。作为一种常用的治疗急性呼吸窘迫综合征的方法，连续性血液净化具有清除血液中过多炎症介质的作用，但单纯采用该方法效果并不十分理想[4-5]。乌司他丁是一种蛋白水解酶抑制剂，可促进肺部组织血液循环及减轻炎症反应[6]。本研究旨在探讨持续血液净化联合乌司他丁对急性呼吸窘迫综合征患者治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江金华广福医院于2017年3月—2019年3月收治的急性呼吸窘迫综合征患者74例，参照中华医学会重症医学会2006年制定的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》[7]中急性呼吸窘迫综合征的相关诊断标准：①急性起病；②低氧血症：急性呼吸窘迫综合征时氧合指数PaO2/FiO2≤200 mmHg；③胸部X线示双肺均有斑片状阴影；④无左心房压力增高或肺动脉嵌顿压≤18 mmHg的临床证据。所选研究对象均经临床、CT以及生化等检查证实为呼吸窘迫综合征，且起病至入院24 h内。排除：无法行股静脉置管患者，合并心、肝、肾功能严重异常患者，恶性肿瘤患者，精神疾病患者，妊娠或哺乳期患者。所选研究对象按照随机数字表法分为观察组与对照组，各37例。观察组中男13例，女24例；年龄28～63岁，平均(46.8±5.6)岁；发病至入院时间2～21 h，平均(10.9±2.1)h；急性与慢性生理健康状态评分(APACHE Ⅱ)23～34分，平均为(27.8±2.5)分。对照组男15例，女22例；年龄26～64岁，平均(47.4±6.7)岁；发病至入院时间3～23 h，平均(11.3±2.3)h；APACHE II评分23～36分，平均(28.2±2.3)分。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均知情同意。

1.2 治疗方法 患者入院后均采取常规处理，包括营养支持、维持机体内环境稳定、抗感染、液体复苏及控制原发病等。对照组在常规处理基础上采用持续血液净化治疗：右侧股动脉留置双腔导管建立血管通路，行床边连续性静脉—静脉血液滤过模式。采用碳酸氢铵置换液，置换液流速为2 000～2 500 mL/h，血流量为120～140 mL/min，采用肝素对血路抗凝，以无菌氯化钠溶液间断性冲洗血路和滤器。观察组在对照组基础上采用30万U/d乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990134，规格：10 IU×10瓶/盒)+100 mL 0.9%氯化钠溶液静滴。两组疗程均为5 d。

1.3 观察指标 ①机械通气时间和住ICU时间；②平均动脉压(MVP)、中心静脉压(CVP)和PaO2/FiO2；③血气分析指标，包括二氧化碳分压(PaCO2)和血氧分压(PaO2)；④肺血管通透性指数(PVPI)和血管外肺水指数(EVLWI)；⑤采用酶联免疫吸附法(ELISA法)测定炎症介质水平，包括白介素-6(IL-6)、人细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，ELISA试剂盒购自上海沪鼎生物科技有限公司。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气时间和住ICU时间比较 观察组和对照组的机械通气时间为(6.13±1.47)h、(9.43±1.89)h，住ICU时间为(8.79±1.54)d、(14.32±3.25)d，2组差异均有统计学意义(t=8.384、9.353，均P<0.05)。

2.2 MVP、CVP、PaO2/FiO2和血气分析比较 治疗前，2组MVP、CVP、PaO2/FiO2、PaCO2和PaO2比较差异均无统计学意义(t=0.548、1.010、0.413、0.670、0.630，均P>0.05)；治疗后，2组MVP、CVP和PaCO2均较治疗前降低，PaO2/FiO2和PaO2较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组MVP、CVP和PaCO2均低于对照组，PaO2/FiO2和PaO2高于对照组，差异均有统计学意义(t=4.574、5.961、11.856、7.373、4.844，P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组患者MVP、CVP、PaO2/FiO2和血气分析比较

2.3 PVPI、 EVLWI和炎症介质比较 治疗前，2组PVPI、EVLWI、IL-6、ICAM-1和TNF-α比较差异均无统计学意义(t=1.013、0.105、0.683、0.551、0.425，均P>0.05)；治疗后，2组上述指标水平较治疗前均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组患者PVPI、 EVLWI和炎症介质比较

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征主要是指肺内或肺外原因导致的，以顽固性低氧血症为特征的一种临床综合征，具有较高的病死率[8-10]。乌司他丁主要是由人尿中提取出且通过精心炼制的蛋白水解酶抑制剂，能抑制体内肺组织中中性粒细胞浸润，降低白细胞发生且能使血管内皮细胞不再粘附，抑制炎性介质活动[11-13]。研究[14]报道表明，乌司他丁可减轻肺充血、肺水肿，促进肺组织微循环，恢复能量代谢。乌司他丁还能有效保护肺泡表面蛋白质，减少肺组织内炎性渗液产生。

连续血液净化是治疗急性呼吸窘迫综合征的常规手段，可有效清除患者炎性细菌和毒素[15-16]，能有效排出肺血管内大量水分，缓解肺间质和肺泡水肿的病变程度。此外，连续血液净化能抑制机体内CO2产生，降低耗氧量，从而保证机体的稳定性[17]。本研究结果显示，观察组机械通气时间和住ICU时间均明显短于对照组。治疗后，观察组MVP和CVP均明显低于对照组，观察组PaO2/FiO2明显高于对照组，观察组PaCO2明显低于对照组，观察组PaO2明显高于对照组，观察组PVPI和EVLWI均明显低于对照组，提示持续血液净化联合乌司他丁可缩短机械通气时间、住ICU时间，改善血流动力学、血气分析和血管内皮通透性。

炎症因子与急性呼吸窘迫综合征发生、发展相关[18-20]。IL-6是具有多种反应效果的炎症因子，可促进机体内免疫细胞的活化、成熟和增殖，且能够产生一定免疫调节作用。ICAM-1参与多种炎性反应和免疫过程，是血管内皮细胞以及中性粒细胞发生粘附过程中的一种重要核心分子。TNF-α是由巨噬细胞或者单核细胞分泌的促炎性因子之一，被认为是急性呼吸窘迫综合征炎症反应的启动因子，可促进中性粒细胞吞噬，增强其他促炎因子或者抑制抗炎因子的分泌，是炎症反应过程中发挥核心作用的一种炎症因子。本研究结果表明，观察组IL-6、ICAM-1和TNF-α水平均明显低于对照组，提示持续血液净化联合乌司他丁可降低IL-6、ICAM-1和TNF-α水平而减轻炎症反应。

综上所述，持续血液净化联合乌司他丁可缩短急性呼吸窘迫综合征患者机械通气时间、住ICU时间，改善血流动力学、血气分析和血管内皮通透性，减轻炎症反应。