腹腔镜切除术治疗右半结肠癌的临床观察

汪建光，周博，雷亮亮，王文强，刘德纯

(河南科技大学第一附属医院胃肠外科，河南 洛阳 471003)

结肠癌发病率高，多见于中老年人群，其中右半结肠癌较为常见，临床症状多表现为便血、腹痛和腹块等，极易并发其他疾病，加重患者病情[1]。对于可切除的非转移性结肠癌来说，结肠切除加淋巴结清扫是首选手术方式，腹腔镜结肠切除术具有创伤小、术后恢复快等优势，已被广泛应用于临床治疗结肠癌，但该种手术方式的入路选择仍存在一定争议[2-3]。以往，临床多采用中央入路，虽可取得确切疗效，但该种入路对患者身体状况要求较高，若患者出现肠系膜水肿等情况，则会导致该种入路术的操作难度大幅提高。因此，需慎重选择手术入路。鉴于此，为提高腹腔镜结肠切除术的安全性和可操作性，本研究选取122例右半结肠癌患者，对比不同入路腹腔镜右半结肠切除术的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年9月至2018年2月收治的122例右半结肠癌患者为研究对象，纳入标准：(1)患者均知情，且签署同意书；(2)经临床检查确诊为右半结肠癌；(3)不存在手术禁忌症；(4)均具备手术相关指征，手术均由同一组医师完成；(5)已获得医学伦理委员会批准。排除标准：(1)中途退出者；(2)凝血功能存在障碍者；(3)合并精神疾病者；(4)存在严重意识障碍者；(5)合并严重心、肝、肾功能不全者。按随机数字表法将所有患者分为两组，对照组患者共70例，男47例，女23例，年龄38～82岁，平均年龄为(51.24±2.34)岁；TNM分期：I期18例，II期34例，III期18例。治疗组患者共52例，男35例，女17例，年龄39～80岁，平均年龄为(50.98±2.71)岁；TNM分期：I期10例，II期28例，III期14例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组：以中央入路行腹腔镜右半结肠切除术，引导患者采取正确体位(仰卧分腿位)，行全身麻醉，套管放置采用五孔法：将气腹针于患者脐下3指处入针穿刺，置入腹腔镜，并建立起气腹；主操作孔留置选取锁骨左侧中线肋缘下3 cm处，于左侧反麦氏点下1指宽部位作为副操作孔，右侧主刀对应部位为助手操作孔，维持气腹压在13～15 mmHg。常规探查患者腹腔情况，确定病变位置；指导患者调整体位，保持头低足高30°并往左侧倾斜，将肠系膜切开并向两边拓展至上静脉，沿肠系膜自尾侧直至头侧，对结肠血管、半结肠血管进行解剖，并处理右结肠、回结肠和中结肠血管，清扫淋巴结；将回肠离断于距回肠部10～15 cm处，于患者脐上方作一纵向切口，将右半结肠切除；后调整体位为平卧位，将标本从上腹正中切口取出，吻合回肠端、横结肠，并放回腹腔，最后关腹。

治疗组：行尾侧入路腹腔镜右半结肠切除术，引导患者采取仰卧分腿体位，套管放置采用五孔法(与对照组一致)，对患者腹腔情况进行常规探查，确定病变范围，指导患者调整体位(与对照组一致)，并将小肠移动至左上腹，将后腹膜与小肠系膜的根部所形成交界充分暴露，并沿此交界切开直至进入到Toldt间隙，自尾侧向两边拓展，左侧拓展至肠系膜上左侧静脉，向右拓展至升结肠旁沟系膜，清扫淋巴结；指导患者调整体位，选取头高足低位，解剖肠系膜的上静脉，并将其与Todlt间隙相通，切开肠系膜后对血管进行离断；后指导患者调整体位为平卧位，于上腹部正中位置5 cm处切开，并取出标本，切除肿瘤后缝合回结肠，并将肠管放置于回腹腔，应用化疗药物对腹腔进行冲洗，留置引流管，最后关腹。

1.3 观察指标

对比两组手术情况、恢复情况、并发症情况及治疗前后生活质量评分、疼痛程度评分。

手术情况：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、中转开腹率。

恢复情况：包括肛门排气时间、通便时间、饮食恢复时间、排除引流管时间、引流量及住院时间。

并发症：包括切口感染、吻合口瘘、肠梗阻及肺部炎症。

生活质量：自制生活质量自评量表，于治疗前后评估患者生活质量，包括躯体功能、物质生活、社会功能、心理功能4个维度，各维度均为25分，总分为100分，生活质量与得分高低成正比。

疼痛程度评分：治疗前后，采用视觉模拟评分法(VAS)[4]对两组患者疼痛程度进行评价，0分为无痛，10分剧烈疼痛，疼痛程度与得分高低成正比。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

与对照组比较，治疗组术中出血量更少(P<0.05)；两组手术时间、淋巴结清扫数、中转开腹率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组恢复情况比较

两组恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

对照组(8.57%)和治疗组(7.68%)并发症总发生率相比，差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组手术情况比较

表2 两组恢复情况比较

表3 两组并发症情况比较(%)

2.4 两组预后情况

所有患者均于术后开始随访，随访终止于术后24个月或死亡终止。治疗组2年生存率为76.92%(40/52)，对照组2年生存率为72.86%(51/70)，两组术后2年生存率相比较，差异无统计学意义(χ2=0.261，P=0.677)。

2.5 两组生活质量比较

治疗前，两组各项生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后各项评分均提高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后各项生活质量评分均更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后生活质量评分比较分)

2.6 两组疼痛程度比较

两组组间差异、组内(时间维度)差异及交互作用均有显著性意义(P<0.05)。治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后12 h、治疗后24 h、治疗后48 h VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后12 h、治疗后24 h、治疗后48 h VAS评分均更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后VAS评分比较分)

3 讨 论

结肠癌是临床较为常见的一种消化系统恶性肿瘤，具有发病率高、病情严重、进展迅速和病死率高等特点，临床依据发病部位不同将其分为左半结肠癌、右半结肠癌两种类型，结肠癌部位不同，临床表现也不同[5]。右半结肠癌患者多表现为大便次数增多、便血、腹胀、不排气、腹块和腹痛等症状，若无法得到及时治疗，极易并发肠梗阻，危及患者生命。右半结肠癌确诊后应早期行根治术，随着微创技术不断发展和应用，腹腔镜右半结肠切除术被广泛应用于右半结肠癌临床治疗中，但目前，临床对于腹腔镜切除术的入路选择存在着较大争议。腹腔镜下右半结肠癌切除术的关键在于选取合适手术入路，临床常用入路包括中央入路、侧方入路和尾侧入路等[6]。

本研究结果显示，治疗组术中出血量少于对照组，两组并发症总发生率和术后生存率无差异，治疗后VAS评分、生活质量评分改善均优于对照组，提示尾侧入路腹腔镜结肠切除术与中央入路腹腔镜右半结肠切除术手术效果相当，但可以减少出血量，减轻术后疼痛。同时，两组恢复情况差异并不显著，提示不同入路方式对患者术后肠胃功能的影响相差不大。究其原因，中央入路是腹腔镜下右半结肠癌根治术中较为经典的术式，有学者认为[7]该种入路方式先对血管进行结扎，再对肠管进行处理，可降低肿瘤细胞散播的可能性，同时不会对瘤体造成挤压，也不会直接接触到瘤体，进而不会损伤其他组织。此外，也有学者认为[8]先行内侧游离，外侧肠管相连于腹壁，有利于视野暴露，便于医师对血管进行处理，进而实现对淋巴结更为彻底的清扫，由此建议右半结肠癌患者在行腹腔镜下根治术时以中央入路为主。此外，中央入路方式可对输尿管、生殖血管等进行早期识别，可避免不必要损伤。

但中央入路行腹腔镜下结肠切除术也存在着一定限制：(1)不适用于肥胖患者，由于其体内脂肪过多堆积，于术中对肠系膜血管充分暴露具有一定难度，无法明确解剖层次，进而增加手术风险；(2)对于尚不明确肿瘤能否根治性切除患者来说，中央入路方式并不适用，若盲目操作极易导致患者结肠缺血、坏死，进而对预后产生不利影响；(3)右半结肠的血管关系较为复杂，中央入路易对Henle静脉干等造成损伤，进而导致出血、视野不清等[9-10]，影响进入正确层次；(4)中央入路要求术者通过长时间学习曲线来熟悉操作，同时对助手牵拉力度掌握情况也有着较高要求。尾侧入路指由尾侧至头侧先解剖后方，再由尾侧至头侧解剖前方，以达到游离、根治右半结肠癌的目的，操作较为简单，其优势在于：(1)手术起点选取后腹膜与肠系膜交界处，可达到快速定位肠系膜间隙的目的；(2)尾侧入路建立在侧方入路基础上，操作简单、创伤性小、手术时间短，可有效减少术中出血量[11-12]。

综上所述，尾侧入路腹腔镜结肠切除术治疗右半结肠癌患者具有创伤小、操作简单等优势，可准确定位解剖部位，减少术中出血量，减轻患者疼痛度，提高患者生活质量，且可取得与中央入路腹腔镜右半结肠切除术相当的治疗效果。