控制性减压术对中老年重型颅脑损伤的疗效观察

张勇 苗瑞强 朱乐

重型颅脑损伤近年来发生率不断增加，患者病死率在35%～45%，对于该类患者实施一项有效的手术治疗十分重要，多数患者均实施去骨瓣减压手术治疗，但是在手术减压过程中，若对患者快速减压容易导致患者填塞效应消失，使患者发生再灌注损伤，形成脑梗死、术中迟发型颅内血肿、急性脑膨出等情况［1］。对于该类患者来说，及时给予患者颅内减压能显著降低患者病死率，从而改善患者预后，具有显著的临床意义。传统减压方式为标准大骨瓣减压手术，在国内外广泛应用，但是由于患者神经中枢调节脑血管功能异常，容易导致患者颅内压调节发生异常情况，导致治疗效果不佳［2，3］。因此，本次研究对控制性减压术治疗中老年重型颅脑损伤的疗效进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2019 年12 月在本院进行治疗的61 例中老年重型颅脑损伤患者，根据治疗方法的不同分为观察组(31 例)和对照组(30 例)。纳入标准：①患者在手术前均实施头颅CT 平扫，脑损伤表现为脑肿胀、颅内多发或者单发血肿，符合去骨瓣减压术指征；②无严重心血管系统疾病、中枢神经系统疾病。排除标准：伴有重要脏器损伤、功能衰竭等情况；自身免疫性疾病；颅内感染及合并其他感染者。观察组中，男24 例，女7 例；平均年龄(53.21±1.21)岁；其中交通事故23 例、高处坠落6 例、打击伤2 例。对照组中，男21 例，女9 例；平均年龄(56.11±1.21)岁；其中交通事故22 例、高处坠落5 例、打击伤3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施标准大骨瓣快速减压手术。操作步骤应严格按照临床规范进行，去除患者骨瓣后，将患者硬脑膜呈放射状剪开，最后对患者血肿块、颅内失活脑组织清理干净，若患者未达到显著效果，可以切除患者非功能区域的脑组织，从而将容积扩大，实施减压，采用人工硬膜减张、游离骨膜或颞肌筋膜瓣对患者硬膜实施修补，然后将引流管放置，最后实施常规关颅。

1.2.2 观察组 实施控制性减压术。颅骨钻孔，采用铣刀快速去除患者骨瓣，向前下咬除蝶骨嵴骨外1/3 达颧弓下缘水平，从而使患者骨窗位置和中颅窝底平，利于低位减压骨窗形成。去除患者颅骨后，选择平行于患者颞底部、额底部的骨窗缘，在患者血肿处将硬膜挑开，使患者血肿缓慢流出，避免患者硬膜下积血急速喷出。对患者硬脑膜进行悬吊，并对硬脑膜进行序贯切开，清除患者坏死组织和脑内血肿，缓解颅内压［4］。若患者未发生急性脑组织膨出情况，应将患者硬脑膜完全剪开，对残余血肿进行清除，对每例患者彻底止血，患者颅内压控制满意后，对患者硬脑膜进行缝合，留置引流管、逐层缝合，最后实施常规关颅。在对患者控制性减压过程中，若患者发生脑膨出或者硬脑膜张力过高情况，可给予其甘露醇行快速静脉滴注，以达到降低颅内压目的，待患者硬脑膜张力下降后，再继续实施手术。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组GCS 评分、NCSE 评分、Barthel 指数评分、并发症发生率、预后情况。GCS 评分越低说明患者昏迷程度越严重；NCSE评分越高说明患者认知功能越好；Barthel 指数评分越高说明患者日常生活能力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GCS 评分、NCSE 评分、Barthel 指数评分对比 观察组GCS 评分(4.21±0.61)分、NCSE 评分(69.31±8.31)分、Barthel 指数评分(76.81±5.61)分均高于对照组的(3.12±0.71)、(52.61±6.41)、(68.31±6.12)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组GCS 评分、NCSE 评分、Barthel 指数评分对比(，分)

表1 两组GCS 评分、NCSE 评分、Barthel 指数评分对比(，分)

注：与对照组对比，aP＜0.05

2.2 两组并发症发生率对比 观察组患者中，发生急性脑膨出1 例、脑梗死1 例，未发生严重低钠血症、较大的迟发型颅内血肿，并发症发生率为6.45%(2/31)；对照组患者中，发生急性脑膨出6 例、脑梗死3 例、严重低钠血症1 例、较大的迟发型颅内血肿1 例，并发症发生率为36.67%(11/30)。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.300，P＜0.05)。

2.3 两组预后情况对比 观察组患者中，预后良好28 例，占比90.32%；预后不良3 例，占比9.68%。对照组患者中，预后良好17 例，占比56.67%；预后不良13 例，占比43.33%。观察组预后良好率优于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.925，P＜0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤是临床常见病，具有较高发病率、致残率，若治疗不及时，严重影响患者日常活动能力，对其生活质量水平造成严重影响［5］。在临床诊断中，主要依据以下几个方面：①患者伴有外伤史、受伤原因和暴力相关，也可能与间接受伤相关；②患者生命体征主要以血压进行性升高为主，同时部分患者还伴有心率减慢、体温升高情况；③在疾病早期，患者出现反应迟钝情况，由于颅内血肿的逐渐增大，颅内压增高致脑疝形成。

该类患者常常发生难以控制的颅内压增高情况，虽然多数患者实施骨瓣减压术后能对患者颅内压增高情况进行缓解，但是手术中对患者快速降压，容易导致脑梗死、急性脑膨出等并发症发生［6］。部分学者认为，迟发型颅内血肿、脑梗死、急性脑膨出是影响患者预后关键，在对患者减压过程中，应通过实施多种措施，降低患者颅内压，从而使患者脑组织逐步再灌注，和传统减压方式相比，能利于患者脑组织再灌注呈现阶梯式进行，能保护患者脑血管，降低患者缺血再灌注损害情况。以往研究显示，术中急性脑膨出的发生因素较多，主要和受压血管迅速扩张又破裂、导致中线移位相关；另一方面由于血管调节功能障碍，导致患者颅内压降低后患者脑血管被动扩张，从而发生过度灌注综合征，使患者脑血容量迅速增加，发生脑膨出情况［7，8］。

本文研究数据显示，观察组GCS 评分、NCSE 评分、Barthel 指数评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组并发症发生率低于对照组，观察组预后良好率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因，观察组患者实施控制性减压术治疗，能预防减压过快情况，避免急性脑膨出情况发生。控制性减压术具有显著效果，能将患者颅内压控制在稳定水平内，预防由于填塞效应而导致的血管损伤，能显著降低迟发型颅内血肿，在手术过程中对患者硬脑膜进行分次逐步剪开，患者脑组织不会发生快速移位情况，同时患者脑血管也不会发生扭曲情况，能使患者颅内压下降，将急性脑膨出、脑梗死发生率显著降低。该项手术方式能降低患者手术并发症，对于患者来说安全性较高［9］。同时该项方式还能避免由于快速减压而导致的机体损伤，能促进患者机体功能恢复，从而改善患者预后。

综上所述，通过对中老年重型颅脑损伤患者实施控制性减压术治疗，取得的治疗效果显著，值得进一步推广与探究。