Valsalva 动作在经胸超声心动图中剑下双房切面显示的意义

陈涛 邬银伟

日常心脏超声检查中，经胸超声心动图始终为临床最常规、最便捷的超声检查，其中剑下双房切面是判断房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)部位的极佳部位［1］，但部分患者剑下双房切面往往不易显示(见图1)。由于心包下方与膈的中心腱愈着［2］，当呼吸时，心脏会跟着膈肌有一定移动，发现部分患者常规超声剑下切面不显示或不清晰时，结合Valsalva 动作剑下双房切面能显示或清晰显示(见图2，图3)。本研究探讨Valsalva 动作时，经胸超声心动图剑下双房切面的成功显示率是否会有所提高。

图1 双房切面不显示

图2 双房切面能显示

图3 双房切面显示清晰

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1～8 月经胸超声心动图检查者175 例，均行常规超声剑下显示双房切面和常规超声结合Valsalva 动作显示剑下双房切面。其中，男 90 例，女 85 例；年龄11～76 岁，平均年龄(48.0±13.3)岁。剔除标准：不能配合行Valsalva 动作者。

1.2 仪器 使用PHILIPS EPIQ7 及GE E95 彩色超声诊断仪，选用心脏探头，分别为S5-1，M5Sc-D 相控阵探头，探头频率为2.5～3.5 MHz。

1.3 方法

1.3.1 常规超声方法 患者仰卧位，常规剑下显示双房切面，记录是否能显示或清晰显示双房切面。

1.3.2 常规超声结合Valsalva动作方法 患者仰卧位，在常规超声下行Valsalva 动作，Valsalva 动作是指先缓慢深吸气，然后屏气的同时做类似于排便的动作，腹部向下用力，记录是否能显示或清晰显示双房切面。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

175 例受检者中，常规超声剑下双房切面显示或清晰123 例(70.3%)，常规超声结合Valsalva 动作剑下双房切面显示或清晰162 例(92.6%)。常规超声结合Valsalva 动作剑下双房切面显示或清晰率高于常规超声，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

3 讨论

意大利医生安东尼奥·玛丽亚·瓦尔萨尔瓦(Antonio Maria Valsalva)1704 年首先在他的《De Aure Humana Tractatus》一书中描述了瓦尔萨尔瓦(Valsalva)的动作［3］，但经过近几十年来的研究，Valsalval 动作还可对多种疾病进行诊断、鉴别和治疗。平常工作中，尤其门诊常规检查或体检中心，经胸超声心动图检查应常规扫查剑下双房切面，避免漏诊小的房间隔缺损或卵圆孔未闭(PFO)等，但许多受检者剑下双房切面未能显示或显示不清晰，发现行Valsalva 动作时，随着心脏的下移，其切面能显示或显示更清晰，常规超声结合Valsalva 动作能提高经胸超声心动图中剑下双房切面显示的成功率，具有重要的实用价值。

因为房间隔缺损是最常见的成人先天性心脏病，占成人先天性心脏病的20%～30%，男女发病率之比为1∶(1.5～3)［4］。单纯的房间隔缺损患者儿童期或成年人早期可无症状，由于早期无症状，左右心房压力低而杂音不明显，在常规经胸超声心动图中，特别是小房间隔缺损或小的回声失落，易漏诊。平时工作中房间隔易假性彩色过隔血流现象，易误诊为房间隔缺损。当患者出现不可逆肺动脉高压症状时已失去单纯房间隔缺损手术机会，如房缺较小，分流量较小时，心脏结构和血流改变较小，临床症状无或较轻，直到中老年阶段才有明显的临床表现，不及时手术，可出现严重心律失常，Zarmiga 等［5］报道，房间隔缺损患者发生心房颤动的比例(3.9%)明显高于正常对照组(0.2%)，所以需早发现、早治疗，Mainazer 等［6］报道，早期手术可纠正房间隔缺损，阻止心脏病理性重构，减少或避免心房颤动的发生。

只有当声束与房间隔呈垂直，不易造成回声失落导致假阳性，如何获得垂直于房间隔的声束平面，则需扫查剑下双房切面或经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)。经食管检查，患者痛苦、检查费时，对于常规体检、急诊及未开展TEE 检查的基层医院不现实，而且TEE 检查有一些禁忌证。剑下双房切面是显示静脉窦型房间隔缺损的最佳切面。由于该切面对房间隔的良好显示，对于房间隔连续性的观察极为有益，尤其是对上腔型和下腔型房间隔缺损的诊断，是其他经胸心脏切面不能替代的。当然，这两型房间隔缺损通过TEE 可以更清晰地显示，但在没有开展TEE 的基层医院，以及不适合做TEE 的患者，这个切面显得尤为重要。但许多患者剑下声窗条件欠佳，以致双房切面不显示或显示不清，如何在常规超声检查中提高剑下双房切面的显示率，本研究采用了Valsalva 动作，由于膈肌位于胸腔和腹腔之间，构成胸腔的底，静止时向上隆起，形似穹隆，吸气时，膈肌隆起的中心下移，使胸腔上下径、前后径和左右径都增大［7］。另外如前所述，心包下方与膈的中心腱愈着，当行Valsalva 动作时，心脏会跟着膈肌有一定向下移动，从而增大了剑突下的透声窗，本研究结果显示，175 例受检者中，常规超声剑下双房切面显示或清晰123 例(70.3%)，常规超声结合Valsalva 动作剑下双房切面显示或清晰162 例(92.6%)。常规超声结合Valsalva动作剑下双房切面显示或清晰率高于常规超声，差异具有统计学意义 (χ2=28.737，P=0.000＜0.05)。Valsalva动作能提高剑下双房切面的显示。

对于房间隔缺损，本研究175 例中央型房间隔缺损者2 例，房间隔缺损封堵术后1 例，PFO 4 例，利用Valsalva 动作清晰显示双房切面后，能明确诊断，更自信。对于PFO，少部分青少年和成人可有PFO，易漏诊。约20%～25%的成年人存在PFO，以往认为PFO 不具备明显的血流动力学意义，不会造成临床后果，但随着研究的深入，目前认为PFO 与不明原因脑血管事件、顽固性偏头痛、神经型减压病等疾病有关［8］。剑下双房切面是主要的探查切面，其他心尖四腔、胸骨旁四腔、大动脉短轴切面可显示PFO，但假阴性常见。经胸超声心动图(TTE)可通过做Valsalva 动作或咳嗽导致胸腔内压力增加，突然释放压力后使右心系统回心血量增加，冲击卵圆窝，更好地反映未闭卵圆孔的位置、形态等基本信息，提高PFO 的检出率［9］。Paliwal 等［10］研究也认为在经胸超声心动图中辅以Valsalva 动作时可提高PFO 的诊断敏感度和准确性。

本研究常规超声结合Valsalva 动作不显示或不清晰者13 例，2 例为胆囊结石术后剑突下明显瘢痕者，考虑可能主要为腹壁瘢痕影响因素。4 例为中晚孕孕妇，考虑主要因中晚期妊娠膈肌上移影响因素。其余7 例，分析可能因体质原因，如较瘦者胸廓较小(透声窗小)，过度肥胖体型(心脏位置较高者)。故常规超声结合Valsalva 动作有一定局限性，各种心血管疾病在经体表超声心动图检查图像不清晰、深部结构不易观察因而诊断不能明确者，均可考虑进行TEE 检查，而且经食管超声探头频率较高，具有较高的空间分辨力。总之，超声心动图为目前临床诊断房间隔缺损的首选方法，大多数患者的房间隔缺损诊断由经胸超声心动图获得，但少数患者由于房间隔的解剖特性及透声条件较差等因素影响，经胸超声心动图无法明确诊断，TEE 或声学造影技术以确定缺损的存在。

房间隔缺损以往多采用外科手术的方法予以治疗。近年来经胸彩色多普勒超声心动图诊断技术得到迅速发展，从以往介入封堵房间隔缺损需要TEE 测定房间隔缺损大小及进行封堵器的定位，发展为现在单纯采用经胸超声心动图就能准确测定房间隔缺损大小及进行封堵器的定位，成为超声引导下介入治疗房间隔缺损的重要方法。经胸彩色多普勒超声心动图具有经济、无创无损，图像分辨率高，实时性好，方便，利用多次复查等诸多优越性，成为一种常规检测手段用于房间隔缺损介入封堵术［11］，其中必不可少的切面为剑下双房切面。

Valsalval 动作在医学领域应用非常广泛，如鉴别心脏杂音；治疗或诊断心律失常；辅助诊断周围血管疾病等［12］。近几年来有一些关于Valsalva 动作的在医学上的研究，比如，张淇惠等［13］报道，常规超声结合Valsalva 动作应用于诊断肝血管瘤具有较高的灵敏度和特异度，漏诊率和误诊率较低，与CT 或磁共振成像(MRI)检出一致性较高，在＜3 cm 病灶诊断准确率比较上，常规超声结合Valsalva 动作的诊断准确率高于超声诊断；Haldar 等［14］报道，在神经外科手术的各个阶段中，采用了Valsalva 动作来达到特定的目标并确认术中发现的应用；Ozdemir 等［15］报道，Valsalval 动作有助于发现甲状腺术后的出血点；在妇产科研究方面，亦有报道［16，17］；眼科应用方面近年来亦有研究［18-20］，另外Ersan 等［21］研究认为排尿期间进行的Valsalva 动作可导致前列腺增生患者的眼内压显著增加，特别是在晚期疾病中；甚至还有学者将Valsalva 动作应用于成人颈椎间盘突出症的成像中［22］，等等许多应用和研究。因此，Valsalva 动作的应用具有巨大潜力，应充分发挥其应用价值，更好应用于临床。

综上所述，继发孔型房间隔缺损、静脉窦型房间隔缺损、PFO 在成人中较常见，在未开展TEE 的基层医院或门诊、体检中心的常规经胸超声心动图检查中，应常规扫查剑下双房切面，同时结合Valsalva 动作，在诊断或在排除异常问题上能给予检查者很大帮助，具有非常重要的实用价值。