超声引导下经皮腔内血管成形术治疗动静脉内瘘狭窄的临床价值研究

梁英级 吴静 赵星卫 马春成 黄淑卿 钟逢逍

动静脉内瘘是血液透析患者治疗血管通路的一种首选途径，具有感染发生率低、通畅率高、并发症少等优势。但只有60%的动静脉内瘘于1 年后依然维持畅通功能，导致动静脉内瘘阻塞的主要因素是动静脉内瘘狭窄［1］。近年来，临床通常采用内瘘重建术治疗动静脉内瘘窄，但内瘘重建术不仅创伤很大，还会消耗患者血管资源；而PTA 术创伤小，可完全保留并利用患者的血管资源，已是目前维持性血液透析患者治疗动静脉内瘘狭窄的首选治疗方式［2］。随着科技的不断进步以及超声医学技术在临床的广泛应用，以往在数字减影血管造影技术(DSA)下开展的PTA 术已能在超声引导下实施［3］。本研究选取五邑中医院接受维持性规律血液透析患者40 例在超声引导下行PTA 治疗动静脉内瘘狭窄，探讨并分析术前和术后的内瘘血管狭窄处内径、内瘘血管狭窄处流速峰值、肱动脉RI、肱动脉血流量，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年3 月～2020 年6 月江门市五邑中医院收治的40 例维持性规律血液透析患者的临床资料。纳入标准：根据2014 年中国血液透析用血管通路专家共识提出动静脉内瘘狭窄的干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况，如：内瘘自然流量＜500 ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。排除标准：患者存在感染或感染未控制；存在中心静脉闭塞或狭窄；近期有手术史、出血史、消化性溃疡等。其中男26 例，女14 例；年龄30～80 岁，平均年龄(56.98±14.10)岁。本研究与2013 年10 月修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》相符。所有患者及家属均知情同意并签署书面手术同意书。

1.2 方法 所有患者均在超声引导下行PTA 治疗动静脉内瘘狭窄。术前用超声仪(飞利浦彩色多普勒EPIQ7C)检查内瘘狭窄和需要球囊扩张的目标血管，并做好体表标记。在无菌手术室内，患者取仰卧位，患肢稍外展并固定。常规消毒、铺巾，穿刺点皮肤施以1%利多卡因局部麻醉，超声引导下PTA 术在患者桡侧肘下头静脉或尺侧肘上贵要静脉向内瘘吻合口方向距离狭窄部位3 cm 以上穿刺目标血管。穿刺方向指向狭窄部位，抽得回血后沿穿刺针置入与其配套导丝，留置导丝并退出穿刺针。然后沿着导丝置入扩张器扩张皮肤及皮下软组织，退出扩张器，沿着导丝把鞘管插入到血管内，退出导丝。在超声引导下将超滑导丝经鞘管向内瘘血管狭窄部位推送，确认超滑导丝通过狭窄部位后，沿超滑导丝置入扩张球囊并球囊头端通过狭窄部位。连接压力泵，球囊扩张解除内瘘血管狭窄：压力泵充入适量生理盐水，以每2 秒增加1 个大气压的速度向球囊内缓慢充水使球囊逐渐扩张，以球囊体部扩张狭窄处。参照球囊说明书的工作压力和爆破压力，尽可能注水至消除狭窄，30 s/次，然后打开压力阀门减压并抽水使球囊回缩。如此反复至少3 次，每次压力逐渐递增，直至将狭窄血管扩张至目标值。超声实时监测扩张过程，血管狭窄处在球囊加压注水过程中，球囊壁受到狭窄血管壁的压迫而呈凹陷压迹状，经不断注水加压球囊逐渐打开至最后完成打开呈直线状，凹陷压迹消失、狭窄血管得到扩张。对于部分导丝难以通过狭窄管腔情况，可先用球囊扩展近端狭窄然后导丝缓慢通过狭窄处，直至完全通过狭窄管腔。解除目标血管所有狭窄后，超声检查目标血管管腔内情况、内径变化、血流信号充盈情况，如有新鲜血栓形成，在调整肝素用量的同时再次快速进行球囊扩张，必要时进行血栓抽吸。完成后退出球囊、超滑导丝，止血，无菌敷料覆盖穿刺点。术后给予口服硫酸氢氯吡格雷片抗凝治疗，75 mg/次，1 次/d。

1.3 观察指标及判定标准 比较所有患者、临床成功患者手术前后内瘘血管狭窄处内径、内瘘血管狭窄处流速峰值、肱动脉RI、肱动脉血流量。技术成功标准：治疗后原狭窄处血管与其旁正常血管相比，残余狭窄＜30%。临床成功标准：治疗后可至少以250 ml/min 的血流量顺利完成1 次以上血液透析［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

40 例患者技术成功率为92.5%(37/40)，临床成功率为90.0%(36/40)。术后发生血栓形成2 例、血管塌陷回缩1 例、血管破裂1 例。40 例患者术前内瘘血管狭窄处内径(1.56±0.24)mm、内瘘血管狭窄处流速峰值(477.54±54.00)cm/s、肱动脉RI(0.63±0.09)、肱动脉血流量(216.58±43.88)ml/min 与术后的(3.40±0.92)mm、(263.70±97.51)cm/s、(0.53±0.09)、(526.68±137.86)ml/min 比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。临床成功患者术前内瘘血管狭窄处内径(1.58±0.24)mm、内瘘血管狭窄处流速峰值(482.05±52.67)cm/s、肱动脉RI(0.63±0.10)、肱动脉血流量(215.08±45.18)ml/min 与术后的(3.66±0.30)mm、(259.86±68.26)cm/s、(0.52±0.25)、(563.47±82.87)ml/min比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 40 例患者手术前后内瘘血管狭窄处内径、内瘘血管狭窄处流速峰值、肱动脉RI、肱动脉血流量比较()

表1 40 例患者手术前后内瘘血管狭窄处内径、内瘘血管狭窄处流速峰值、肱动脉RI、肱动脉血流量比较()

注：与术前比较，aP＜0.05

表2 36 例临床成功患者手术前后内瘘血管狭窄处内径、内瘘血管狭窄处流速峰值、肱动脉RI、肱动脉血流量比较()

表2 36 例临床成功患者手术前后内瘘血管狭窄处内径、内瘘血管狭窄处流速峰值、肱动脉RI、肱动脉血流量比较()

注：与术前比较，aP＜0.05

3 讨论

早期诊断内瘘狭窄并及时治疗，可以有效降低血液透析的患者内瘘阻塞率以及减轻血管通路的医疗费用负担。以往通常采用外科手术进行内瘘重建，但内瘘重建术不仅创伤大，还会消耗甚至耗尽患者血管资源，容易导致血管受损，并且内瘘成熟时间长。近年来，PTA 已逐渐取代了内瘘重建术，PTA 具有创伤小、成熟时间短、不损坏血管、可反复操作等优势。临床一般采用彩超、DSA 等方法辅助判断内瘘是否存在狭窄，并且DSA 是判断内瘘狭窄的金标准，故传统治疗内瘘狭窄通常是在DSA 下进行PTA。但随着现代医学技术的不断进步及超声医学影像技术在临床的广泛应用，2007 年起有研究证实，超声引导下实施PTA 术治疗动静脉内瘘狭窄，在有效防止造影剂、放射线损害血液透析患者的同时降低了医生医源性辐射暴露，尤其有助于需多次PTA 的患者［5］。同时超声引导下PTA 可以实时显示导丝在内瘘血管内情况，有效预防、纠正导丝在血管腔内打折，避免导丝通过内瘘血管狭窄管腔处以致球囊无法有效达到、扩张血管狭窄处；与之同时，实时超声更加容易显示侧支循环血管，避免导丝进入侧支循环血管，提高球囊扩张的准确性和有效性，提高手术成功率。

本院从2017 年开始实施超声引导下PTA 治疗动静脉内瘘狭窄，本研究结果显示，本研究技术成功率为92.5%(37/40)，临床成功率为90.0%(36/40)。与DSA下PTA 治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的早期成功率(85%～98%)相似［6］。由此可见，超声引导下PTA作为一种方便快捷、微创新型技术，在治疗并维持外周血管通路通畅方面具有技术成熟、手术成功率高等优势。

本研究结果还显示，所有患者以及临床成功患者术前内瘘血管狭窄处内径、内瘘血管狭窄处流速峰值、肱动脉RI、肱动脉血流量与术后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，并且临床成功患者血透泵控血流量均＞250 ml/min，可有效进行血液透析。国内外有关文献报道［7］，超声引导下PTA 可明显有效扩张狭窄管腔从而使内瘘有效血流量增加。有文献证实［8］，PTA术后内瘘有效血流量增加是手术成功的依据，而且术后内瘘血管狭窄处流速峰值降低、内瘘有效血流量增加与预后有关。Sato 等［9］分析了血液透析患者内瘘功能良好与内瘘功能不良，结果发现，肱动脉血流量＜354 ml/min，肱动脉RI＞0.61，内瘘狭窄处内径1.6 mm为PTA 的临界值。本研究结果与Sato 等研究相似。临床成功率与李伟龙等［7］研究(临床成功率为92.6%)相似。由于本研究的样本量较少，还需进一步扩大样本量进行研究，而且无DSA 下PTA 的对照组，如果要精确判断哪种治疗方法最安全、有效，则需设计随机对照及足够病例数的研究。

综上所述，超声引导下PTA 治疗动静脉内瘘狭窄能够有效维持外周血管通路通畅，具有安全性和可行性，同时可以减少个人及社会的医疗支出和医疗负担，是维持性血液透析动静脉内瘘狭窄患者首选的一线治疗方案，值得临床推广应用。