Stand-alone XLIF治疗退变性脊柱侧凸

许俊杰，吴增晖，陈恩良，杨善智，梁达轩

对于成人胸腰段退行性变而言，当椎间盘随年龄增大退变到一定程度时，部分患者将出现椎间隙塌陷和胸腰段冠状面失平衡，从而演变为有症状的退变性脊柱侧凸（degenerative scoliosis，DS）[1]。当患者出现持续性慢性腰痛和下肢疼痛、生活质量明显下降时，往往需要手术治疗。DS患者女性偏多，年龄偏大，基础疾病较多，且伴有骨质疏松症，而传统开放性手术切口长，创伤大，患者往往无法耐受。2006年Ozgur等[2]首次采用微创极外侧入路椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）治疗胸腰椎疾患，该术式经腹膜后腰大肌于微创通道内直视下完成，切口小、出血少、融合面积大，近年来手术适应证范围不断拓展。本研究回顾性分析2008年4月—2016年8月采用无需螺钉内固定的单纯XLIF（Stand-alone XLIF）治疗DS的临床资料，并对其疗效进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①退变性脊柱侧凸，伴有顽固性腰痛/下肢疼痛症状，经保守治疗效果不佳；②施行单纯XLIF，椎间盘切除后仅于椎间隙放置椎间融合器，未使用螺钉内固定；③随访1年以上，随访资料完整。排除标准：①术前骨密度检查提示明显骨质疏松症；②脊柱冠状面有明显躯干失平衡或矢状面有明显/轻度后凸畸形；③MRI提示明显黄韧带肥厚；④腹膜后相关手术史。在符合病例选择标准的15例患者中，男3例，女12例，年龄58.0±4.8（50～64）岁。单节段手术8例、双节段4例、三节段1例、四节段2例，共27个手术节段。研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 术前准备和手术方法

完善骨密度检查及腰椎X线、三维CT扫描和MRI扫描，评估患者骨质是否存在明显疏松，脊柱冠状面是否存在明显失平衡，排除椎间盘是否钙化，拟手术节段侧方是否存在明显骨赘、骨桥，椎管内神经压迫是否为骨化结构，椎间盘是否存在突出伴钙化，黄韧带是否存在明显增生肥厚等。

患者于全麻下取右侧卧位，将手术节段置于手术床腰桥位置，于腰部垫一软垫，同时折叠腰桥，使手术部位皮肤绷紧，将肋弓与髂棘尽可能分开，便于显露。在患者腋下放一软垫，避免臂丛神经牵拉损伤；将左下肢屈髋、屈膝摆放，尽可能降低髂腰肌的张力。使用C型臂X线机（或G型臂X线机）进行术前定位，确定手术部位及切口位置。

常规消毒铺巾后，切开皮肤和皮下组织，以弯钳钝性分离腹壁肌层，到达腹膜后间隙。用手指将腹膜向前推移，逐渐触及腰椎横突，沿横突向前方、向深面可触及腰大肌表面，确保将腹膜完全分离后，经腰大肌中间将克氏针插入至相应手术节段椎间隙内，透视确认手术部位及导针进入位置无误后，从小到大以扩张器进行扩张，放置工作通道并使用自由臂固定，显露椎间隙外侧纤维环。采用专用配套器械切除椎间盘，处理软骨终板，切断对侧椎间隙外侧纤维环，试模测量后置入大小合适的椎间融合器。确认手术部位无明显活动性出血后，不需放置伤口引流管，逐层关闭伤口。患者可于次日佩戴腰围下地活动。

1.3 临床与影像学指标

采用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）对患者手术前后腰部/下肢疼痛程度进行评估，根据日本骨科学会（Japanese Orhtopaedic Association，JOA）评分评估患者手术前后的神经功能状况，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对患者手术前后的生活状态进行评价[3-5]。术前和末次随访时根据腰椎正侧位X线片、MRI、CT三维重建影像学资料，测量Cobb角和手术节段椎间孔高度（即上位椎弓根下缘至下位椎弓根上缘的垂直高度）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，计数资料以例表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

术中无医源性内脏、血管损伤并发症。4例患者术后出现不同程度腹胀，5例患者出现一过性腹股沟区域麻木、疼痛症状，对症处理后缓解。患者获随访1～9年，平均随访时间4.2年。随访期间未有内固定松动、感染并发症发生。术前单纯腰痛3例，腰痛伴下肢根性疼痛12例；末次随访时腰痛症状较术前缓解。术前和末次随访时腰椎ODI、JOA评分、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分分别为（44.8± 6.5）%和（26.3 ± 7.4）%、（16.1 ± 2.9）和（21.2 ±2.3）分、（6.0 ± 1.1）和（2.2 ± 0.8）分、（6.1 ± 1.2）和（1.5±0.9）分，手术前后上述指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

2.2 影像学检查结果

术前和末次随访时腰椎冠状面Cobb角和椎间孔高度分别为（28.1±5.8）°和（11.7±3.6）°、（16.3±2.5）和（19.2±2.7）mm，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。27个手术融合节段中有4个节段（15%）出现椎间隙塌陷，均为0度塌陷[6]；术后1年24个节段（89%）获植骨融合，3个节段（11%）出现植骨延迟愈合，但在抗骨质疏松药物治疗后均获植骨融合。

3 讨论

图1 Stand-alone XLIF治疗退变性脊柱侧凸（L1～L5）手术前后腰椎X线片（女，50岁）1A 术前腰椎正位X线片，Cobb角为31°1B术前腰椎侧位X线片，椎间隙明显塌陷，椎间孔高度降低 1C 术后1年腰椎正位X线片，Cobb角为11°1D 术后1年腰椎侧位X线片，椎间孔、椎间隙高度恢复

DS患者年龄偏大，往往合并一些内科疾病，临床表现也较为复杂，患者不仅有冠状面、矢状面畸形，而且还可能合并多节段椎管狭窄、椎间盘突出和椎体之间的侧方滑移或前后滑移，治疗相对困难。近年来随着微创脊柱外科的发展，XLIF在腰椎DS手术治疗中的应用越来越广泛。与传统手术相比，XLIF具有出血少、翻修率低、并发症少的优点[7-9]。而单纯XLIF（Stand-alone XLIF）采取不增加辅助螺钉/钉板内固定的手术方式，运用宽大融合器进行椎间植骨，优势独特，受到国内外脊柱医师的青睐。

3.1 Stand-alone XLIF的优势

既往早期的腰椎前路椎间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）术式，是通过椎间融合器上的带齿结构，嵌入椎间上下骨性终板之间，以达到即刻稳定、避免融合器移位的目的。但在实践过程当中，由于椎间融合器支撑于椎间上下的终板之间，术后发生塌陷的比例较高。与ALIF术式不同的是，XLIF手术使用的是更为宽大的椎间融合器，可在椎体双侧侧方皮质环形成更为有效的支撑，尤其是对于骨量较少，甚至伴发骨质疏松的患者，可以降低术后终板塌陷的比率；此外，XLIF术中需要完整保留前纵韧带，宽大融合器可有效维持前纵韧带张力，限制患者术后早期活动时手术节段的过伸和旋转运动，利于腰椎功能的快速康复[10-12]。

人们对Stand-alone XLIF术式进行生物力学研究，结果证实，该术式生物力学稳定性良好，确实可以减少或不使用额外内固定[13-14]。基于这种理念，笔者自2008年开始尝试使用Stand-alone XLIF治疗DS，疗效良好。

3.2 Stand-alone XLIF的治疗要点

3.2.1 侧凸矫正效果 XLIF手术既可明显改善腰椎矢状面后凸畸形，同时也可纠正椎体侧方倾斜，在不辅助后方内固定的情况下，可以较好地纠正冠状面Cobb角[15-16]。笔者在诊疗过程中发现，XLIF的矫形效果与双侧侧方纤维环是否彻底松解有关，将双侧侧方纤维环彻底松解之后，椎体之间有一定的活动度，置入椎间融合器后椎体高度和前纵韧带、后纵韧带张力均有较好恢复，矫形效果满意。

3.2.2 间接减压效果 DS患者出现的下肢症状若为畸形所致（如椎体旋转畸形导致后方小关节旋转、下关节突内陷或凹侧椎间孔高度变窄），往往通过椎间宽大融合器支撑矫形纠正椎体旋转、恢复椎间孔高度，即可达到间接减压效果。甚至有部分合并椎间盘突出者，只要通过恢复椎体高度、增加后纵韧带张力，就可获得间接减压[17-18]。术中行椎间盘切除时可通过带角度的刮勺，逐步切除到椎体后缘，当钩状硬膜剥离子可探查到椎体后缘时，即代表椎间盘切除已足够充分[19]。

3.2.3 适应证选择 除手术技巧外，适应证的正确选择与Stand-alone XLIF的手术效果密切相关。对于未伴有骨质疏松、以融合为主要目的的患者，可以考虑使用Stand-alone XLIF手术；对于以下患者，术中必须辅以螺钉/钉板内固定：①伴发骨质疏松症；②术前规划明确需切断前纵韧带以提高矫正效果，或在术中出现前纵韧带损伤；③脊柱处于特殊脱位状态，单凭Stand-alone XLIF术式无法使其复位。