经皮椎体成形术联合阿仑膦酸钠治疗绝经后妇女骨质疏松性椎体压缩性骨折的短期疗效

潘伟城，谭志斌，谢广渊

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF）的手术方案，为减少椎体再次骨折的发生，临床上通常对PVP术后患者予以抗骨质疏松治疗。作为双磷酸盐药物，阿仑膦酸钠是一类抑制破骨细胞活性的骨代谢调节剂，具有抑制骨吸收、提高骨密度的作用[1]。但对于PVP患者而言，术后使用阿仑膦酸钠是否有助于临床症状的改善，目前仍不十分明确。本研究回顾性分析PVP联合阿仑膦酸钠治疗绝经后妇女OVCF的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2019年10月我科收治的OVCF患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①符合骨质疏松诊断标准、年龄≥60岁的绝经后妇女；②行PVP手术治疗；③单节段胸腰椎椎体压缩性骨折；④随访至少半年以上，随访资料完整。排除标准：①骨折累及椎体后壁、骨折片压迫椎管内结构；②存在神经系统症状（双下肢感觉或肌力异常）；③椎体高度受压超过75%；④凝血机制障碍；⑤合并其他系统严重器质性病变；⑥病理性骨折。共120例患者纳入本研究，其中对照组60例，采用PVP手术治疗，观察组60例，采用PVP联合阿仑膦酸钠治疗。两组患者年龄、骨折部位、伤因、伤程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治疗方法

患者取俯卧位，常规消毒铺巾，确定患者责任椎体后，将克氏针十字交叉置于手术部位，C型臂X线机透视确定伤椎节段，局部浸润麻醉，建立穿刺通道，侧位透视确定穿刺针尖位于伤椎椎体前1/3靠中线处，缓慢注入骨水泥。胸椎骨水泥用量3～4 mL，腰椎4～5 mL。术后嘱患者平卧8～12 h。

表1 两组患者一般资料比较（n=60）

对照组患者口服维生素D钙咀嚼片（0.6 g/次，1次/d）和骨化三醇（0.25 μg/次，2次/d）。观察组在对照组基础上口服阿仑膦酸钠（70 mg/次，1次/周）。两组患者均连续服药6个月。

1.3 观察指标

拍摄脊柱正侧位X线片，测量术前、术后1 d及术后3、6个月伤椎高度；根据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估患者的临床转归[2-3]；采用化学发光免疫法分别测量术前及术后3、6个月两组患者血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（procollagen 1 N-terminal propeptide，P1NP）和β-Ⅰ型胶原羧基端肽（β-C-terminal telopeptide of type I collagen，β-CTX）水平；运用双能X线骨密度仪测量术前、术后6个月腰椎骨密度；记录随访期间再次骨折和不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析，计量资料以例表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2所示，两组手术时间和骨水泥注射量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后不同时相点伤椎椎体高度、VAS评分、ODI均较术前有所改善（P＜0.05）；观察组患者术后3、6个月VAS评分和ODI评分较术后1 d均有所改善，且6个月时较3个月有进一步改善（P＜0.05）。两组术后同一时相点椎体高度相似（P＞0.05），观察组术后3、6个月VAS评分和ODI均低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

术后3、6个月观察组患者血清骨转换指标P1NP和β-CTX水平低于术前，6个月时β-CTX较3个月亦有所提改善；且观察组术后不同时相点P1NP和β-CTX水平均低于对照组（P＜0.05）。两组腰椎骨密度和不良反应发生率相似（P＞0.05），但观察组术后再骨折发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

作为一种治疗OVCF的有效方法，PVP手术通过微创工具向椎体内注入骨水泥，提高伤椎稳定性，增加伤椎椎体强度，缓解患者的胸背部疼痛，改善生活质量[4]。但对于绝经后妇女而言，OVCF的病理基础是骨质疏松，椎体成形术后往往仍残留胸背部或全身疼痛，发生二次骨折的风险较大，采取综合性抗骨质疏松治疗是提高骨密度、预防再次骨折、维持良好手术效果的关键[5-6]。

治疗绝经后骨质疏松症的药物主要以钙剂和活性维生素D为基础，辅以双磷酸盐类或甲状旁腺类抗骨质疏松药物[7]。目前在基层医院应用广泛的是第三代双磷酸盐类药物——阿仑膦酸钠，其与骨骼的羟基磷灰石成分亲和力高，可特异性结合到骨重建活跃的骨表面，通过影响破骨细胞功能实现对骨吸收的抑制，增强骨密度，降低骨质疏松性骨折的发生风险[8-9]；由于是口服制剂（每周1次），阿仑膦酸钠还具有患者依从性好的优势[10]。甲状旁腺素类药物以特立帕肽为代表，主要作用于成骨细胞，通过促进新骨形成来有效提升骨密度，改善骨质量[11]。但此类药物存在诱发骨肉瘤的风险[12]，需要每日皮下注射，费用较高，使用期限不能超过2年，这些因素均制约其在国内的大范围应用。

为进一步探究绝经后妇女OVCF患者PVP术后口服阿仑膦酸钠的治疗效果，本研究对120例患者的临床资料进行回顾性比较分析。结果表明，OVCF患者PVP术后1 d VAS评分较术前下降（P＜0.05），说明PVP手术缓解疼痛症状效果好，起效迅速。对照组使用基础药物（钙片+骨化三醇）抗骨质疏松治疗后，术后3、6个月VAS评分和ODI较术后1 d好转；观察组患者术后3、6个月VAS评分和ODI较术后1 d同样有改善，且6个月较3个月有进一步提升（P＜0.05）。提示PVP术后联合阿仑膦酸钠治疗，患者胸背部疼痛可获得更好缓解，腰椎功能明显提高。Huang等[5]的回顾性分析结果亦表明，椎体成形术联合双膦酸盐类药物治疗可减轻OVCF绝经期妇女手术患者的炎症反应，缓解疼痛症状，有助于临床结果的改善。

表2 两组患者不同时相点观察指标比较（n=60）

进一步观察患者骨密度变化，可发现两组术后6个月骨密度虽较术前有上升趋势，但无统计学差异；观察组术后6个月较术前提高5%，但无统计学差异，提示阿仑膦酸钠干预治疗对骨密度的增强效果在短期内并不明显，有待远期随访结果来证实。

骨转化标志物的改变往往早于骨密度，本研究中相关检测指标P1NP为骨形成标志物，β-CTX为骨吸收标志物，其与治疗前基线水平的差异能够准确反映抗骨质疏松药物治疗的效果[13-14]。本研究结果表明，对照组术后各时相点P1NP和β-CTX水平均有轻度下降，但与术前基线对比无统计学差异；观察组术后3、6个月P1NP和β-CTX均较术前明显降低，且6个月时β-CTX较3个月时进一步下降（P＜0.05）。这一结果说明阿仑膦酸钠可有效降低骨转化率，治疗后3个月即可显效，这与临床症状改善的时间是一致的[15]；其抗骨吸收的作用明显更强，这与阿仑膦酸钠主要通过抑制骨吸收达到抗骨质疏松的治疗机制是吻合的。

研究表明，绝经后妇女发生一次椎骨脆性骨折，其后续发生骨折的风险将大幅上升[16]，因此，脊柱外科医生越来越关注OVCF绝经后妇女PVP术后的再骨折风险。一项在冰岛开展的针对骨质疏松性骨折的大规模观察性研究发现，不论骨质疏松性骨折发生在哪个部位，再发骨折均体现了时间依赖性的特点，其再发数量随时间推移而减少[17]。在再发椎体脆性骨折的个体中，42%发生在初次骨折后1年内[18]。本研究中观察组再次骨折发生率（3%）低于对照组（17%），提示PVP手术联合阿仑膦酸钠治疗有效降低再发骨折的风险，这与学者们的研究结果相似[19-20]。

综上所述，PVP联合阿仑膦酸钠可有效缓解绝经后妇女OVCF伤椎疼痛，提高胸腰椎功能，降低再骨折风险，具有临床推广性。但本文为回顾性研究，观察时间较短，今后还需进行多类型抗骨质疏松药物的前瞻性对比观察及长期随访研究，以探讨PVP术后抗骨质疏松治疗的最佳方案。