带腓深神经终末支的第一跖背动脉皮瓣修复手足皮肤软组织缺损

杨 鹏，修丽军，董英伟，鲁 尧，王士源，邵铂添，袁光海，肖 静

随着工业经济的发展，各种外伤导致的手足皮肤软组织缺损常有发生，此类损伤往往伴有骨骼及肌腱外露，且涉及手足重要功能部位，皮瓣修复成为必要的手术方法[1-3]。目前常见的皮瓣有手部指动脉倒转皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣、足部皮肤及软组织为供体的游离皮瓣等[4-7]。2017年8月至2018年7月，我科采用带腓深神经终末支的第一跖背动脉皮瓣游离或带蒂修复手指、足部皮肤软组织缺损19例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组均为男性，年龄29～60岁，平均年龄42岁。手部损伤8例，其中6例为电锯割伤多发手指骨折并掌侧皮肤缺损及血管神经损伤，1例为挤压伤致示指中节指骨骨折并掌侧皮肤软组织缺损，1例手指软组织感染扩创后皮肤软组织缺损。足部损伤11例，其中电锯割伤致足部踇趾皮肤软组织缺损合并其余足趾趾骨骨质缺损6例，重物砸伤致踇趾末节皮肤及软组织缺损5例。皮肤软组织缺损范围1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×5.0 cm，平均缺损范围3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手术方法

均采用皮瓣及血管神经一期修复，其中带蒂皮瓣15例、游离皮瓣4例。术前行皮瓣供区彩超检查，明确第一跖背动脉分型。手部缺损创面修复采用臂丛+腰硬联合阻滞麻醉，足部带蒂皮瓣修复采用单纯腰硬联合阻滞麻醉。患肢及供区肢体根据需要上气压止血带。

创面常规彻底清创，一期修复骨骼、肌腱和血管神经损伤。根据术区皮肤及软组织缺损设计第一跖背动脉皮瓣的大小，皮瓣一般大于受区10%～15%。

1.2.1 手部创面修复 游离指总或指固有动脉及神经，然后游离指背静脉，以丝线标记血管、神经备用。于第一、二跖骨之间，以记号笔划出皮瓣形态。先切开皮瓣近端蒂部，探查并游离足背动脉及伴行的腓深神经支，向足背游离需要的长度。确认血管神经包含在皮瓣内，切开皮瓣两侧，在深筋膜深层向中心游离，将第一跖背动脉包含在皮瓣内，最后切开皮瓣远端，切断结扎皮瓣远端全部血管，由远向近掀起皮瓣。观察皮瓣血运良好后断蒂，供区直接缝合或小腿取皮植皮修复。

将切取的第一跖背动脉皮瓣覆盖手指创面，间断缝合，然后吻合静脉、动脉和神经。指固有神经或指总神经远端缺失者无需特殊处理；若远端有部分神经残端，将其与皮瓣内腓深神经终末支部分残端进行端端缝合。将蒂部及皮瓣边缘皮肤在较低张力下缝合，皮下留置引流条。

1.2.2 足部创面修复 以第一趾蹼游离缘近端1.5 cm为皮瓣旋转点，以第一、二跖骨中间线为皮瓣轴线，切取皮瓣平面为伸肌腱腱周膜浅层。先在旋转点处切开皮肤，探查并游离第一跖背动脉在第一、二跖骨之间的分支处，向近端游离第一跖背动脉，直至进入皮瓣区域内，同时保留浅静脉。再从皮瓣近端向远端、两侧向中间，在深筋膜深层游离皮瓣，将第一跖背动脉、静脉、腓深神经终末支包含在皮瓣内。松止血带后观察皮瓣颜色及毛细血管反应，满意后将第一跖背动脉、静脉近端切断、结扎，将皮瓣向远端掀起，经明道逆行转移至缺损区覆盖创面，腓深神经与趾固有神经以9-0线吻合，蒂部及皮瓣边缘皮肤在较低张力下缝合，引流条留置、供区处理等操作同上。

1.3 术后处理

游离皮瓣手术患者严格卧床1周，带蒂皮瓣手术患者抬高患肢。给予抗感染、改善微循环、消肿止痛等对症治疗，观察皮瓣血运情况。术后24 h拔除引流条并行细菌培养，3周后拆除石膏，酌情开展功能锻炼。

2 结果

本组患者皮瓣面积2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.5 cm，平均皮瓣面积3.0 cm×4.0 cm。带蒂皮瓣和游离皮瓣的修复时间分别为1.0～3.0 h（平均1.5 h）、3.5～8.0 h（平均4.0 h）。术中出血量50～200 mL（平均100 mL）。供区、受区创面均Ⅰ期愈合。18例皮瓣全部成活，其中17例皮瓣血运良好，全部成活；1例踇趾趾腹侧皮瓣术后皮瓣肿胀，颜色淡红，毛细血管反应慢，经换药松解蒂部、抗感染、扩血管、改善循环、消肿等治疗后血运恢复正常。另1例手指掌侧游离皮瓣静脉回流障碍，皮瓣肿胀，颜色瘀紫，毛细血管反应减慢，经对症治疗后皮瓣边缘约1 cm范围表皮坏死，经换药治疗后创面愈合。

患者获随访3～10个月，平均随访时间4个月。游离植皮成活良好，皮瓣完全成活，创缘瘢痕较小，质地相近，外形良好，感觉恢复良好，S3～S3+，两点辨别觉10～15 mm。带蒂皮瓣除带蒂区域略臃肿，外观、功能恢复均良好。

受区部位有少量瘢痕形成及轻度色素沉着，无瘢痕挛缩及手指、足趾屈伸运动障碍，无压痛。部分皮肤瘀紫2例，换药3周后恢复正常；皮瓣边缘张力性水疱4例（游离皮瓣1例、带蒂皮瓣3例），予以对症治疗，2～3周基本痊愈。

3 典型病例

病例1患者男，29岁，因电锯割伤左手致疼痛、流血、活动受限2 h入院。入院查体：左手中指不完全离断，末端血运障碍，指体苍白；左手示指掌侧近节指间关节以远皮肤及软组织缺损（缺损面积3.0 cm×4.0 cm），指深屈肌腱止点处断裂，局部骨缺损，远节指间关节脱位，创面污染严重（图1A）；环指桡侧指固有动脉、神经断裂。在臂丛麻醉下行急诊手术：左手清创术；环指指固有动脉、神经吻合术；中指断指再植术；示指游离皮瓣修复术。采用带腓深神经终末支的第一跖背动脉穿支皮瓣（Ⅲ型）修复示指掌侧皮肤缺损，皮瓣大小3.5 cm×5.5 cm（图1B，1C）。术后2周康复出院，术后3个月复查示指外形及感觉功能恢复良好，效果满意（图1D）。

病例2患者男，36岁，因电锯割伤右足致疼痛、流血、皮肤缺损2 h急诊入院。查体：右足踇趾外侧趾端缺损，趾骨外露，创面渗血及污染；右足第二趾近节趾骨以远完全离断，末节缺损，创面渗血，创面内骨骼及肌腱外露，创面污染。术中给予踇趾残端修整，缺损面积约3.0 cm×4.0 m（图2A）。设计第一跖背动脉穿支皮瓣覆盖缺损区，皮瓣大小约3.0 cm×5.0 cm，皮瓣供区游离植皮（图2B）。术后14 d皮瓣成活良好，外形良好（图2C）。

4 讨论

4.1 手足皮肤软组织缺损治疗方案的选择

图1 示指外伤皮瓣修复手术 1A术前伤情 1B术中皮瓣设计 1C术后2 d手部图片 1D术后3个月手部图片

图2 左足踇趾外伤皮瓣修复手术 2A术前伤情 2B术中皮瓣设计 2C术后14 d皮瓣情况

在手指和足趾皮肤及软组织缺损治疗中，皮瓣的选择方法很多，主要可分为带蒂皮瓣转移及游离皮瓣移植。其中带蒂皮瓣移植技术应体现供区选择的自由化和皮瓣切取的微创化，以最小的供区损害获得最佳的受区功能和外形[8]。

目前手足部皮肤软组织缺损常用的修复手段有：①反取皮植皮。若损伤处皮肤缺损较轻，腱周组织完好，可采取撕脱皮肤打薄后原位植皮。电锯伤等工伤多为复合伤，常伴有骨骼、血管、神经、肌腱等损伤，不适用于植皮修复。②指固有动脉逆行岛状皮瓣。具有手术操作简单、血运可靠等优点。但需要牺牲1条手指主要动脉，加重患指损伤；供区创面需植皮修复，切口跨越指间关节，易导致关节僵硬，也可能因瘢痕挛缩引起关节运动障碍；皮瓣蒂部较臃肿，易出现卡压。③腹部带蒂皮瓣。方法简便，安全可靠，但强迫姿势固定易导致关节僵硬；需行断蒂手术，经历二次手术的痛苦；皮瓣臃肿，需行二期手术削薄。④趾腹皮瓣。是修复拇指指腹最佳的方法之一。但供区需要植皮修复，有时难以成活，且只限于修复指腹，无法携带自体肌腱，对指背皮肤合并肌腱缺损的修复不占优势。⑤邻指皮瓣。方法简单，安全可靠，但制动时间较长，需二次手术，无法重建感觉，皮瓣供区存在瘢痕挛缩可能，影响美观。⑥第一跖背动脉穿支皮瓣。具有菲薄的皮肤结构，移植后患者可获得良好感觉，常用于扩大虎口，治疗虎口挛缩；或行瓦合移植，用于拇指或手指末节及指腹的再造；还可用于小器官再造及缺损面积较小的皮肤软组织修复[9-10]。

4.2 带腓深神经终末支的第一跖背动脉皮瓣治疗手足皮肤软组织缺损

4.2.1 优点 ①第一跖背动脉非重要主干动脉，足背为非负重区，切取后对供区影响不大[11]。②腓深神经终末支切取平面可根据受区感觉神经的直径大小及长度灵活选择，便于与受区神经端端吻合，感觉恢复效果好[12]。③第一跖背动脉穿支皮瓣可形成带肌腱、血管、神经的复合组织块，能充分满足术区缺损处的多样化需求，可以桥接血管神经的缺损，效果满意[8]。④术前可通过彩超定位和判断第一跖背动脉的走行及分型[13]，并据此设计皮瓣，制定手术方案。

4.2.2 缺点 ①足背留有瘢痕，皮瓣供区有轻度色素沉着，尤其是带蒂皮瓣，为保证蒂部血运，蒂部皮肤缝合间距宽松，伤口间有肉芽生长，瘢痕增加，影响足部外观。②手术供区面积受限，文献报道最大为3.5 cm×6.0 cm[12]。③游离皮瓣设计及吻合存在一定难度，术者需要一定的显微外科技术基础，术后需卧床及抗感染、抗凝等综合性治疗，护理要求高，年龄较大的患者需结合自身情况慎重选择[14]。

4.2.3 手术注意事项 ①第一跖背动脉分型。术前需应用超声多普勒检查予以判断，Ⅰ、Ⅱ型第一跖背动脉较浅，利于游离，Ⅲ型可考虑选取第一跖背动脉足背皮肤穿支进行游离，足背皮肤穿支的动脉直径与指固有动脉直径相近，利于修复手指掌侧皮肤缺损[8]。②显微吻合技术。若动脉直径差别较大，可考虑将管壁较粗的动脉进行缩减缝合，达到远近端两侧管壁的端端吻合；若静脉直径差别较大，可考虑褥式缝合。③供区游离植皮。注意做好纱包加压，以防止游离皮片漂浮，导致植皮部分坏死。④皮瓣处理和缝合。游离移植时建议由皮瓣远端向近端分离，尽可能多地吻合静脉，如条件允许建议吻合伴行静脉，至少吻合1条掌心静脉、1～2条指背静脉；游离皮瓣边缘及皮瓣受区彻底止血，带蒂皮瓣的旋转注意蒂部处理，避免卡压，可考虑带少量皮条覆盖蒂部；若游离或带蒂皮瓣蒂部无法低张力缝合皮肤，可考虑刃厚皮片覆盖蒂部并缝合，无需加压。⑤低分子肝素等抗凝药物的应用。可根据带蒂皮瓣的毛细血管反应及创面渗血情况酌情使用此类药物，若创面渗出较多、肿胀明显、皮瓣毛细血管反应可，则停用。

总之，采用带腓深神经终末支的第一跖背动脉皮瓣修复手足皮肤软组织缺损，手术操作简便灵活，风险低，供瓣区损伤小，术后受瓣区外观、功能恢复良好，是修复手足皮肤软组织缺损的较好选择。