两种钢板经微创纵行入路治疗跟骨骨折的疗效比较

李 乔，薛 剑，单 战，兰 天，吴金春

跟骨骨折多因高处坠落、车祸等高能量损伤所致，常见于青壮年男性[1-2]。移位的跟骨关节内骨折极易导致距下关节炎，引起后足跟形态异常，多数学者建议选择手术治疗[3-4]。一直以来，外侧延长L形入路被认为是跟骨关节内移位骨折手术治疗的金标准[5]，但随着该术式的大量开展，人们发现其伤口并发症发生率较高[6]。微创纵行入路切口较小，位于腓肠神经与腓动脉主要分支的后方，对软组织血运干扰小。本研究比较微创纵行入路下使用人字形锁定钢板和解剖型锁定钢板治疗跟骨骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①经X线、CT检查确诊为关节内移位跟骨骨折且符合手术指征；②无严重内科疾病；③无意识障碍或精神疾病；④年龄18～70岁；⑤首次发生骨折且为单侧骨折。选取2016年5月—2019年1月收治的57例经微创纵行入路治疗关节内移位跟骨骨折的患者作为研究对象，根据使用钢板的不同分为两组，其中A组29例，采用人字形锁定钢板固定，B组28例，采用解剖型锁定钢板固定。患者入院后嘱卧床休息、患肢抬高，予冷敷、消肿治疗，软组织条件好转后择期手术治疗。比较两组年龄、性别、Sanders分型、受伤至手术时间等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手术方法

两组患者均采用腰硬联合麻醉，健侧卧位，大腿使用止血带，保持膝关节弯曲。采用外侧微创纵行切口，自外踝后缘延长线与跟腱前外侧缘中间位置作纵向切口约3 cm，切开深度直至跟骨外侧骨膜，使用剥离子剥离软组织，建立骨膜上方与腓骨肌腱之间的通道。

表1 两组关节内移位跟骨骨折患者一般资料比较

A组：自跟骨外侧壁骨折线插入骨膜剥离子并置于塌陷的关节面下方，根据术前三维CT判断跟骨关节面塌陷情况。调整骨膜剥离子位置，撬拨复位关节面，恢复跟骨高度，双手掌挤压跟骨两侧，同时施加外翻力以恢复跟骨宽度并矫正内翻畸形。于跟骨结节下置入1枚克氏针牵引，助手保持牵引力，沿跟骨长轴置入2枚克氏针进行临时固定。C型臂X线机透视跟骨侧位及轴位，确认骨折复位良好，将大小合适的人字形钢板置入骨膜与腓骨肌腱之间的软组织通道，再次透视检查钢板大小合适、位置良好，使用2枚克氏针钻入螺孔固定钢板，皮肤外选用同等大小钢板，根据克氏针位置重叠放置，然后根据皮肤外钢板螺孔位置作小切口，依次钻孔后行锁定螺钉固定。冲洗后置入引流管，逐层缝合切口，加压包扎。

B组：通道以小圆刀行锐性分离，分离过程避免损伤腓骨肌腱及腓肠神经，骨折复位方法同A组。将大小合适的解剖型钢板预弯后置入骨膜与腓骨肌腱之间的软组织通道，再次透视检查钢板大小位置良好，其后的钢板螺钉固定及冲洗缝合操作与A组相同。

1.3 术后处理

术后抬高肿胀患肢，常规预防性使用抗生素。术后1 d拍片复查，踝关节和距下关节可开始进行无负重被动和主动运动，48 h后取出引流管，每2天换药1次，2周后拆线。术后6周开始扶拐部分负重，12周后开始完全负重活动。术后6周、3个月门诊复查2次，半年后每3个月复查1次。

1.4 观察指标

记录两组手术时间、住院时间、医疗费用和术后并发症发生情况，分别测量术前、术后1 d跟骨Bohler角、Gissane角，比较两组末次随访时美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分[7]，测量术前、术后1 d和末次随访时跟骨高度，计算跟骨高度丢失量（末次随访与术后1 d的差值）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验。计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

57例患者获得随访，随访时间12～18个月，平均随访时间（15.1±2.0）个月。随访期间未出现切口皮缘坏死、切口感染、内固定失败、骨折不愈合、畸形愈合、腓肠神经损伤、骨髓炎并发症。伤口均Ⅰ期愈合。如表2所示，两组术后跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度均较术前改善（P＜0.05）。两组术后AOFAS评分及跟骨Bohler角、Gissane角差异不大（P＞0.05），但A组手术时间、住院时间、医疗费用少于B组，末次随访跟骨高度丢失量大于B组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 跟骨骨折手术入路的选择

跟骨是足部最大的跗骨，在人体支撑中起到关键作用。外侧延长L形入路能较好地显露骨折区域及外侧的跟距关节面，但部分复杂关节内骨折其内侧关节面塌陷，甚至累及载距突，关节面无法完全显露；此外，跟骨外侧皮肤软组织血运来源于腓动脉的分支，采用外侧L形入路必须小心避开该分支，以免引起严重的伤口并发症[8-9]。

作为常见的微创手术入路，经跗骨窦入路跟骨骨折内固定能有效复位外侧跟距关节面，对皮肤血供影响较小[10]。2019年一项荟萃分析结果显示，跗骨窦入路的切口感染率为4.9%，远低于外侧L形入路的24.9%[11]。但在实际应用中，该入路往往需要应用特殊设计的微型钢板或距下钢板，置入较大的解剖锁定钢板有一定困难，需延长切口或附加一个纵行切口[12]。

表2 两组关节内移位跟骨骨折患者手术前后疗效指标变化（±s）

表2 两组关节内移位跟骨骨折患者手术前后疗效指标变化（±s）

注：AOFAS：美国足踝外科学会；*与术前比较，P＜0.05

组别例数手术时间/m i n 住院时间/d 医疗费用/元2 9 2 8 A组B组t值P值5 2.7±5.7 6 2.4±8.5 5.0 7 6＜0.0 0 1 9.8±2.0 1 1.5±2.6 2.7 9 4 0.0 0 7 1 8 1 7 7±1 4 1 1 2 1 3 4 5±2 5 0 0 5.9 8 6＜0.0 0 1 B ö h l e r角/°术前4.9±9.3 4.0±9.8 0.3 6 8 0.7 1 5术后1 d 2 9.4±5.3*3 0.4±3.8*0.8 2 8 0.4 1 1 G i s s a n e 角/°术前1 4 8.8±8.0 1 4 9.6±7.6 0.3 6 0 0.7 2 0术后1 d 1 2 8.9±8.6*1 2 7.8±6.8*0.6 5 9 0.5 1 3跟骨高度/m m组别末次随访A O F A S评分/分A组B组t值P值术前3 2.1±2.0 3 1.7±2.3 0.6 1 6 0.5 4 0术后1 d 4 0.8±2.7*4 0.6±2.5*0.2 6 7 0.7 9 0末次随访3 8.1±2.6*3 9.0±2.6*1.3 1 1 0.1 9 5跟骨高度丢失量2.7±1.2 1.6±0.9 3.5 8 9 0.0 0 1 8 5.9±8.0 8 7.1±8.3-0.5 7 8 0.5 6 5

图1 经微创纵行入路人字形钢板内固定治疗跟骨骨折手术前后图片（男，32岁）1A术前X线侧位片 1B，1C术前CT 1D术中照片1E术后1 d X线侧位片 1F术后1 d X线轴位片 1G，1H 术后1年足踝外观

图2 经微创纵行入路解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折手术前后图片（男，37岁）2A术前X线侧位片 2B术前X线轴位片2C术前CT横轴位 2D术前CT矢状位 2E切口示意图2F术中复位操作图片 2G术后1 d X线侧位片 2H术后1 d X线轴位片 2I术后1年足踝外观

纵行微创入路是近几年出现的新型入路方式，具体操作是在外踝尖水平处腓骨后缘和跟腱前外侧缘的中间位置作一纵向切口（3～4 cm）。该手术入路大大减少了对局部皮肤血供的影响，切口长度仅取决于钢板宽度。与此同时，通过骨膜下剥离建立外侧跟骨筋膜下通道，避免腓骨肌腱和腓肠神经损伤；其入路切口与腓动脉分支平行，且位于后方，腓动脉损伤风险进一步降低[13]。

有研究比较纵行微创入路和跗骨窦入路的手术时间，结果表明，前者用时更短[14]；Jin等[12]有关纵行微创入路与外侧L形入路的随机对照研究亦显示，两组跟骨骨折均能实现满意复位，前者在手术时间、术后视觉模拟量表疼痛评分、手术切口并发症等方面均有显著优势。

3.2 纵行微创入路下两种钢板的治疗效果

与解剖型钢板比较，人字形钢板的优势体现在：①钢板可微创置入，切口相对更小；②建立软组织通道操作更简单，术中用时更短；③手术费用更低，住院时间更短。

人字形钢板的不足主要表现为跟骨高度术后丢失更多。由于跟骨骨折内固定术后跟骨高度将有一定程度的丢失[15]，故笔者在疗效指标中引入跟骨高度丢失变化，将其作为评价跟骨骨折术后稳定性恢复的一个参考指标。人字形钢板的固定部位主要位于跟距关节，跟骨体部及跟骨下方固定强度不够，如过早功能锻炼，则可能导致移位。解剖型钢板为解剖型锁定结构，具有内固定相对牢固、早期功能锻炼移位较少的特点。本研究结果亦证实，两种钢板疗效相当，前者手术时间和住院时间短、费用低，后者在维持术后跟骨高度上有一定优势。