宫腔组织吸引管用于绝经后出血女性的内膜病变筛查*

蔡 莉

徐州市妇幼保健院妇科，江苏 徐州 221000

绝经后出血是指绝经后的女性出现阴道出血症状，常见病因为子宫内膜炎症、子宫内膜增生性改变、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、甚至子宫内膜癌，其中子宫内膜癌的发生率仅次于宫颈癌[1]，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女，目前诊断绝经后内膜病变的金标准为宫腔镜下诊刮，但此种方法花费多、手术时间长、疼痛明显，甚至因绝经后宫颈萎缩而取材失败，往往不能被患者接受而耽误病情。一次性宫腔组织吸引管吸取子宫内膜细胞，操作简单，痛苦小，而且成功率也较高，国外已有报道。我们将宫腔组织吸引管检查应用于诊断绝经后出血患者内膜疾病诊断，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2018年4月—2019年12月我院就诊绝经后出血患者150例，年龄52～78岁，平均年龄(65± 6.7)岁，每位患者取样前行彩超检查，其中3例患者内膜厚度小于4 mm，平均内膜厚度(9.10±3.01)mm，患者均签订知情同意术。

1.2 研究方法

1.2.1手动式一次性宫腔组织吸引管，是由管体、手柄、拉杆、密封圈组成，套管外径3.5 mm，表面标有刻度，顶端多个侧孔，其最大的优势就是独特的橡皮圈设计，向后拉杆心，可产生大于40 kPa负压，吸引足量宫腔组织于管中。

1.2.2取材方法 患者取截石位，消毒铺巾，将宫腔吸引管插入宫底，通过抽拉的方式，将内膜组织吸入吸引管，并将子宫内膜组织推出置入装有福尔马林的容器中(标本1)。然后进行宫腔镜检查，观察宫腔镜下内膜取材情况，并行诊刮，获得子宫内膜标本(标本2)，操作过程中记录患者疼痛程度、手术时间、宫颈扩张率、人工流产综合反应发生率。

1.2.3诊断方法 分别对标本1和标本2进行病理诊断，将病理结果分为3大类：①子宫内膜良性病变(包括萎缩性内膜、增生期内膜、分泌期内膜或受药物影响、简单型增生过长、复杂型增生过长)；②子宫内膜息肉；③子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌。标本判读：取材满意是指子宫内膜标本应该具有足够数量、保存完整的子宫内膜腺上皮细胞，能够满足病理诊断需要。

1.2.4疼痛评价标准 疼痛分级根据患者主观视觉感受予疼痛分级，(1级表示无痛；2级表示轻度疼痛；3级表示中度疼痛，能耐受；4级表示严重疼痛，肢体出冷汗，无法配合手术)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 宫颈扩张率、人工流产综合反应发生率及疼痛程度比较

150例患者使用吸引管取材时其中6例患者因绝经时间较长，宫颈萎缩，宫颈口粘连而先行扩张宫口，而行宫腔镜下诊刮时，143例患者进入宫腔困难，行宫颈扩张术后取材；使用宫腔组织吸引管患者中124例患者未感到疼痛，16例患者轻度疼痛，而宫腔镜下诊刮患者中感严重疼痛达30例，中度疼痛102例，轻度疼痛12例，两者比较有统计学意义(t=127.649，P<0.001)；所有入组患者吸引管取材时仅1例发生人工流产综合反应，而宫腔镜下取材时有8例患者出现人工流产综合反应，见表1～2。

表1 两种取材方式宫颈扩张率比较(n=150)

表2 两种取材方式疼痛程度比较(n=150)

2.2 取材满意度比较

吸引管取材满意标本145例，取材满意率96.67%(145/150)，宫腔镜下满意标本147例，取材满意率是98.00%(147/150)，两组比较差异无统计学意义(P=0.625)。见表3。

表3 取材满意率的比较(n=150)

2.3 病理诊断符合率比较

对145例取材成功患者进行病理诊断分析，不同病种诊断符合率不同，其中子宫内膜良性病变诊断符合率最高98.35%，子宫内膜息肉宫腔镜下诊刮共8例，仅有2例符合，见表4。

表4 病理诊断符合率比较

3 讨 论

大多数子宫内膜癌患者在早期均有阴道出血的临床表现，据统计，90%的子宫内膜癌患者在早期有阴道出血的表现；另有资料统计，绝经后阴道出血的患者中约6%～14%为子宫内膜癌变[2]。因此，对于有阴道出血的绝经后患者要引起足够的重视，尽早进行有效的筛查诊断，尽早发现内膜癌变，可以提高子宫内膜癌的治疗效果，提高患者的生活质量，降低患者的病死率。

绝经后患者阴道出血需实施进一步组织学检查包括：分段诊刮、宫腔镜下活检或子宫内膜微创活检，老年女性绝经时间较长，往往宫颈萎缩，以往采用宫腔镜下诊刮时，需要扩张宫颈，患者疼痛感明显，甚至出现刮齿很难进入宫腔而取材失败，耽误病情，更适合采用宫腔吸引管行子宫内膜活检[3]。宫腔组织吸引管直径只有3.5 mm，相当于探针，150例绝经后阴道出血患者，其中144例不需扩张宫颈，减轻患者疼痛，而宫腔镜下诊刮患者，有143例取材困难，需要扩张宫颈，患者疼痛明显且延长手术时间，吸引管取材时仅1例患者发生人工流产综合反应，而宫腔镜下取材时，有8例患者发生人工流产综合反应，可见宫腔镜下取材创伤大于吸引管取材。宫腔吸引管可产生大于40 KPa负压，吸引足量宫腔组织于套管中。150例绝经后阴道出血患者，有145例取材满意，其中5例取材不满意患者彩超提示分别为内膜厚度小于0.4 cm 3例，内膜息肉患者2例，病理结果分别示炎症细胞、宫腔黏液，子宫内膜厚度直接影响子宫内膜癌的发生，相关学者认为[4]，绝经后子宫内膜的厚度应该在0.4 cm及以下，若子宫内膜的厚度在0.5cm以上，应该进行诊刮。近年来，越来越多的绝经后女性受不断提升的健康意识及生活质量的影响，采用雌激素替代治疗[5]，子宫内膜增生及子宫内膜恶性肿瘤发生率随着药量增加及用药时间的延长而提高[6-8]。其中取材满意患者平均内膜厚度与取材失败患者内膜平均厚度比较有统计学意义(P<0.05)，表明内膜较薄患者，特别是内膜<0.4 cm，很难采够足够量标本进行病理诊断，建议同时行宫腔镜下诊刮，这与以往国内外学者报道一致[9]。据贾琳[10]研究，导致取材失败病例的主要因素是绝经后子宫内膜<4 mm、子宫内膜炎、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。本研究中子宫内膜良性病变病理诊断符合率为96.35%，子宫内膜息肉25%，其中有6例子宫内膜息肉诊断不符合，与相关研究[11]一致。由于子宫内膜息肉组织较韧，获取息肉组织能力差，同时外套管容量有限，难以保留内膜息肉标本，导致诊断符合率低，故当彩超提示宫腔占位或高度怀疑内膜息肉患者不建议行宫腔组织吸引管取材。本研究子宫内膜癌/不典型增生病理诊断符合率93.75%，漏诊1例子宫内膜癌患者，此患者阴道间断出血3月，彩超提示内膜厚度1.6 cm欠均匀，宫腔内左侧宫角回声不均，有血流信号。宫腔吸引管取材病理示子宫内膜复杂增生，宫腔镜下见患者病灶位于左侧宫角，吸引管未能弯曲到达宫角。故当高度怀疑子宫内膜恶性病变时，同时行宫腔镜下诊刮，并密切随访，以防漏诊[12]。

综上所述，宫腔组织吸引管取材应用于绝经后阴道出血患者，有明显优势，建议应及时行彩超检查，在排除宫颈病变后及时行宫腔组织吸引管取材，必要时采用多种方法联合检查，减少内膜癌漏诊率。