右心声学造影结合经食管超声心动图在房间隔卵圆孔未闭中的应用

庚靖淞，朱鲜阳，王琦光，盛晓棠，王思晨，肖家旺

北部战区总医院先心病内科，辽宁沈阳 110016；

卵圆孔是胚胎时期心房原发隔与继发隔之间的隧道样结构，出生后随着肺循环建立，左心房压力增高，房间隔逐渐融合，3 岁以上仍未融合者称为房间隔卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。PFO 合并偏头痛或不明原因脑卒中的发病率分别为59%及79%[1]，PFO 是引起偏头痛和不明原因脑卒中的主要病因，采用介入方法关闭PFO 或内科药物治疗目前仍存在争议[2]。本研究拟应用右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）观测PFO 解剖形态及分流等级，判断因PFO 形态引起偏头痛或不明原因脑卒中的影像学因素，为临床介入治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1—12月因PFO 合并偏头痛或不明原因脑卒中就诊的88 例患者，其中男36 例，女52 例；年龄18～57 岁，平均（40±11）岁。纳入标准：①偏头痛诊断标准根据第3 版国际头痛疾病分类标准；②不明原因脑卒中诊断根据缺血性脑卒中病因分型标准；③能够配合完成TEE 及cTTE 检查，且图像质量满意；④心电图及其他实验室检查正常；⑤既往无明显心脑血管疾病。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 使用飞利浦EPIQ 7C 型彩色多普勒超声诊断仪，配有X5-1 成人3D 探头和X7-2t 多平面食管3D 探头，频率分别为1～5 MHz、2～7 MHz，具有二维超声心动图、三维超声心动图、M 型超声心动图、彩色多普勒血流显像（CDFI）等功能。

1.2.1 cTTE 检查 于患者左肘正中静脉留置套管针，建立静脉通路，取8 ml 生理盐水、1 ml 空气、1 ml 自体血液迅速混匀，称为改良cTTE，推注后右心腔显影，同时嘱患者吹压力装置至40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后迅速松气，观察右心腔显影后5 个心动周期内左心腔显影情况，并分成3 个等级：Ⅰ级为少量右向左分流（right-to-left shut，RLS），左心腔内微泡<10 个；Ⅱ级为中量RLS，左心腔内微泡11～30 个；Ⅲ级为大量RLS，左心腔内微泡>30 个，或左心腔内微泡充满整个视野（图1）。

图1 cTTE 分流等级。A.男，36 岁，右心房充分显影后，左心房内即刻见少量气泡进入（I 级）；B.男，44 岁，右心房充分显影后，左心房内即刻见中量气泡进入（Ⅱ级）；C.女，42 岁，右心房充分显影后，左心房内即刻见大量气泡进入（Ⅲ级）

1.2.2 TEE 检查 嘱患者禁食水，应用盐酸丁卡因胶浆行咽喉部表面麻醉，将探头插入至食管中段，约进30 cm，于90°双房切面，应用二维超声心动图及CDFI 观察PFO 的大小及隧道长度，应用M 型超声观察原发隔活动；然后按0°～180°顺序全面扫查心腔，排除其他病变（图2）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件，计量资料以表示，诊断准确性比较采用χ2检验，PFO 的大小、隧道长度、原发隔活动度与分流级别之间的相关性采用Spearman 相关分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

图2 不同解剖形态PFO 及cTTE。A.男，40 岁，为通过PFO 的蓝色分流束（箭）；B.男，46 岁，为原发隔与继发隔重叠的长度，即PFO 隧道长度（箭）；C.女，50 岁，显示原发隔的活动度，为最高点至最低点的垂直距离（箭）；D.女，40 岁，为右心腔显影后，即刻大量造影剂填充入左心腔，造成右向左大量分流（箭）

2 结果

2.1 cTTE 与TEE 的诊断准确性比较 cTTE 检查PFO 阳性88 例（包括偏头痛73 例），均经手术证实。TEE 检测PFO 阳性85 例，阴性3 例。两种方法的诊断敏感度差异无统计学意义[100%（88/88）比96.59%（85/88），χ2=3.052，P=0.081]。

2.2 TEE 检测指标与RLS 级别的相关性 cTTE 检查结果显示RLS 分流Ⅰ级6 例，Ⅱ级20 例，Ⅲ级62 例（包括不明原因脑卒中15 例）。TEE 测量的PFO 结构数据与分流级别的相关性见表1。TEE 所测PFO 的大小、长度、原发隔活动度与cTTE 检测的分流等级呈正相关（r=0.570、0.229、0.508，P均<0.05）。3 例TEE 检查阴性，cTTE 检查分流等级为Ⅰ级，均为偏头痛患者。

表1 cTTE 分流等级与TEE 所测PFO 结构数据的相关性

3 讨论

PFO 在正常人群中的发生率约为25%[3]，尽管发生率偏高，但同时伴有偏头痛或不明原因脑卒中的发病率并未明显升高；当PFO 合并右向左分流时，引发偏头痛和不明原因脑卒中的几率增加，且有研究显示分流量越大，发生率越高[4]，造成分流量大的原因为PFO 的解剖学形态特征，TEE 可清晰、直观地明确房间隔的解剖结构，是诊断PFO 的“金标准”；而TEE声学造影也可用于判断分流等级，但由于TEE 在操作过程中会引起诸多不适，难以配合Valsalva 动作，因而敏感度较cTTE 低[5]，临床中通常选择Ⅱ级以上的分流同时合并1 种或多种解剖形态异常作为PFO介入的适应证。

本研究中，cTTE 检查阳性88 例，表明行改良cTTE 微气泡产生数量更多，且通过房间隔瞬间稳定性更好[6]，显影效果更佳。TEE 检测阳性85 例，阴性3 例，其原因为：①TEE 为半侵入式检查，部分患者不耐受或无法配合，使得诊断敏感度较cTTE 低[7-8]，3 例阴性患者为Ⅰ级分流，推测其原因为PFO 孔径极小，TEE 检查时卵圆孔瓣处于闭合状态，Valsalva 动作配合不理想导致漏诊，但此类PFO 多为无害型，多不需要临床手术干预[9]。②cTTE 是半定量分析，无法明确分流是否通过PFO 进入左心房，只能依靠心动周期判断RLS 分流的来源，可能出现假阳性结果，故cTTE 结合TEE 能更准确地评估PFO 的形态和分流特征，敏感度达100%[10]，但本研究中两种方法诊断敏感度无显著差异，其原因可能是纳入样本量相对偏少。③孔学军等[11]研究认为RLS 分流等级与左心房压力有一定的关系，由于左心房容量负荷增加，压力相对升高，使分流等级减低，当分流等级达到中度以上时，影响结果消失[12]，本研究所有纳入病例均为心脏超声检查形态正常、不合并肺动脉高压[13]等相关疾病，其中TEE 检测3 例阴性，cTTE 分流均为Ⅰ级，进一步验证上述结论。

本研究发现，PFO 大小、隧道长度、原发隔活动度与分流等级具有相关性，推测：①由于对比剂微泡约为10 μm，当PFO 孔径增大，出现短暂的右心房压力高于左心房压力时，瞬间RLS 量有所增加；②原发隔活动度加大，多数情况为房间隔膨出瘤型，由于房间隔大幅摆动，血流在瘤体内形成涡流，第一房间隔与第二房间隔之间的缝隙随摆动度增加，压力也逐渐增加，导致瞬间RLS 量也有所增加；③PFO 隧道长，表明原发隔与继发隔之间搭错的距离长，血液在通道内流速减慢甚至停滞，形成微血栓的几率增大[14]，进而增加偏头痛或不明原因脑卒中的发生风险。

本研究的局限性为：①纳入样本量偏小，无法准确评价cTTE 与TEE 的诊断敏感度差异；②本研究仅关注了PFO 解剖形态造成大量分流的影像学原因，而未关注偏头痛或不明原因脑卒中合并PFO 时，两类疾病的PFO 形态变化或分流量是否不同，有待进一步研究。

总之，当PFO 存在孔径大、隧道长、原发隔活动度大且分流等级高等情况时，发生偏头痛或不明原因脑卒中风险的几率加大，应采取介入治疗关闭PFO，cTTE 结合TEE 对于观察PFO 形态和分流等级有较好的应用价值，同时为临床介入治疗提供参考依据。