退行性腰椎疾病术后病人恐动症研究进展

杨明霞 ，冯 凤 ，甘召华 ，李曼曼 ，梁瑞婷 ，李思琪 ，张明君

1.山东中医药大学护理学院，山东 250011；2.山东中医药大学附属医院;3.山东省胸科医院

退行性腰椎疾病(lumbar degenerative disease,LDD)包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症，常引起腰痛和身体活动受限，是脊柱外科常见疾病之一[1]。手术治疗已成为主要治疗方案，且中远期疗效肯定，但术后强烈的疼痛刺激，容易造成病人对日常康复锻炼产生过度恐惧心理，担心疼痛时运动会造成二次伤害，在康复过程中产生运动恐惧[2⁃3]。已有研究表明，恐动症可作为独立因素直接造成腰椎术后病人失能、功能减退，影响疼痛持续时间，从而对康复结局产生影响[4]，而国内对腰椎术后病人的研究主要侧重于生理功能改善方面，往往忽视术后生理功能障碍引起的心理问题。目前，我国对恐动症的研究处于初步探索阶段，研究对象主要集中在腰椎间盘突出症及全膝关节置换术病人[5⁃6]。现就LDD术后恐动症国内外研究进展进行综述，分析恐动症研究现状、测量工具、影响因素及干预策略，为降低病人恐动行为,提高锻炼依从性及改善预后提供信息支持。

1 LDD术后恐动症病人国内外研究现状

1.1 恐动症概述 1983年，Lethem等[7]提出“恐惧⁃运动⁃恐惧”模型，该模型指出病人对外界疼痛刺激所做出的行为方式会直接对康复结局产生影响。其目的是评估肌肉骨骼疼痛，本质是一种心理变量。与疼痛相关的恐惧激活了逃避机制，从而对运动产生恐惧回避行为，回避运动导致功能障碍，增加负面情绪，造成残疾，成为心理和行为事件恶性循环的一部分。Kori等[8]于1990年首次将因疼痛而引发运动回避的行为命名为恐动症，并定义为因受到疼痛性伤害或害怕疼痛因运动加重，而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧。恐惧⁃回避模型处在不断被探索的状态，被多次修订和完善。2007年，Leeuw等[9]将疼痛强度作为长期残疾结局的预测因素纳入恐惧⁃回避模型之中。Crombez等[10]进一步将恐惧⁃回避模型的探索扩展到激励因素，如与疼痛和非疼痛相关目标之间的冲突，并建议下一步对该模型的探索可从多维因素、与疼痛相关恐惧的生物、心理、社会学定义及用动机理论推断在竞争性需求背景下恐惧回避行为是如何发生等方面进行。

1.2 国内外研究现状 国外对恐动症的研究起步相对较早，起初多见于慢性疼痛病人[11]，而后逐渐广泛应用于评估外科手术后病人的运动恐惧情况[12]。多项研究表明，恐动症的发病率在不同国家、地区、病种之间存在显著差异[13⁃15]。有多项研究证实，恐动症在腰椎术后病人中发病率为45%～60%，且是急、慢性腰痛病人致残的决定因素[16⁃18]。Wertli等[19]研究表明，恐动症是下腰痛病人术后康复锻炼的敏感指标，影响病人康复结局。有恐动症病人术后焦虑、抑郁评分显著高于无恐动症病人，严重影响病人生活质量[20]。

国内对恐动症的研究仍处于初级阶段，仅有少量文献涉及，且多集中在腰椎间盘突出症及全膝关节置换术病人中。胡文[21]于2012年首次将“Kinesiophobia”翻译为恐动症，之后多项研究[22⁃23]中也引用了恐动症的概念。宋莹莹等[24⁃26]对不同疾病的恐动症进行干预调查研究。郭玉茹等[27]研究表明，恐动症在骨科疾病中较为常见，并影响病人的康复及生活质量。

2 LDD术后病人恐动症的测量工具

2.1 恐动症评分量表（Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK）TSK是国内外评估病人恐动症严重程度应用广泛的工具之一，已被芬兰、土耳其、西班牙、瑞士、意大利等多个国家翻译并应用[28]。该量表由17个项目组成，每个项目均采用Likert 4级评分法，分值为1分（非常不同意）～4分（非常同意），总分17～68分，计算方法为各项目得分之和。分值与恐动症严重程度呈正比，即分值越高恐动症程度越严重，分值＞37分即可诊断为恐动症。Doury⁃Panchout等[29]对89例病人进行TSK调查，测得该量表的Cronbach'sα系数为0.788，重测信度为0.832，具有良好的稳定性和内部一致性。Rusu等[30]纳入191例慢性下腰痛病人，测得该量表Cronbach'sα系数为0.73，是恐动症可靠、有效的评估工具。2017年，Areeudomwong等[31]将TSK翻译成泰文，并按照国际标准进行文化调适，测得泰文版TSK的Cronbach'sα系数为0.90，重测信度为0.934，在膝骨关节炎恐动症病人中具有令人满意的信效度。2012年，胡文[21]对TSK进行翻译汉化，测得其Cronbach'sα系数为0.778，重测信度为0.860，具有良好的信效度，适用于我国文化背景下腰椎术后病人恐动症的评价。该量表结构设计严谨、规范，内容完整、合理，已被多个国家进行翻译和文化调适，具有良好心理测量特性，可用于腰椎术后病人与疼痛相关恐惧的评估。

2.2 恐惧回避信念问卷(Fear⁃Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ是1993年由Waddell等[32]编制的病人自测问卷，主要应用于评价LDD术后病人恐动回避信念对体力活动和工作的影响。该问卷共包含16个条目，涉及工作和身体活动两个领域。该问卷采用Likert 7级评分法，各条目得分0（完全不同意）～6分（完全同意），总分0～96分，为各条目得分相加之和，分值与恐惧回避信念程度呈正相关。Vrushali等[33]将该问卷翻译成印度语版本的FABQ，对100例慢性非特异性下腰痛病人进行问卷调查，测得FABQ具有良好的结构效度、重测信度及内部一致性，可应用于临床实践。Dover等[34]在FABQ的基础上研发编制了针对运动员的运动员恐惧回避问卷，并测得该问卷具有较高的内部一致性，Cronbach'sα系数为0.805，可用来识别运动员康复过程中潜在的心理障碍。2019年，Igwesi⁃Chidobe等[35]为探究FABQ在尼日利亚的文化适应性，测得内部一致性为0.80～0.86，组内相关系数为0.71～0.72，是一种可靠、有效的应用于临床研究的测量工具。汪敏等[36]对该问卷进行翻译和文化调适，表明具有良好的重复性和有效性，适用于我国LDD病人术后恐惧回避信念的测量。胡文[21]测得该量表也具有良好的信效度，Cronbach'sα系数为0.888，该量表身体活动部分、工作部分Cronbach'sα系数分别为0.827，0.874,重测信度为0.949,可用作国内恐动症病人恐动程度的评估及预测工具。

2.3 恐动症成因分析量表（Kinesiophobia Causes Scale,KCS） 恐动症成因分析量表是Knapik等[37]于2011年编制的用于评估成年人恐动症成因的测量工具。该量表主要涉及生物学和社会心理学两个领域。从两个角度来分析发生恐动症态度的强度。评分方法为取两个分量表总和的平均数，分值0～100分，分数越高证明病人运动恐惧症状越严重。2020年，朱慧等[38]对该量表进行汉化和信效度检验，结果显示，Cronbach'sα系数0.869,重测信度为0.940,内容效度为0.850,具有良好的区分能力和信效度，可用作分析我国恐动症成因的测量工具。目前，该量表中尚存不合理的标准，正在不断修订和完善。

3 LDD术后病人恐动症的影响因素

3.1 人口社会学因素 人口社会学因素主要包括年龄、性别、文化程度、经济水平等。2014年，Tan等[39]对432例患有下腰痛的医疗保健专业人员进行问卷调查，结果显示，年轻病人恐动程度更高，可能与年轻人更担心从事与工作相关的活动会加重他们的腰痛有关。王凌燕等[40]对109例行腰椎微创术后病人的调查研究显示，女性恐动症发病率高于男性，与Ishak等[41]研究结果一致。分析其原因可能与女性病人心理承受能力差、易产生负性情绪有关。然而Demmelmaie等[42]纳入2 569例类风湿性关节炎病人为研究对象,研究结果发现，男性病人恐动程度高于女性，可能与女性病人负责日常家务需及早对抗疼痛、减少恐惧回避有关。陈侠等[43]对314例腰椎间盘突出症行手术治疗病人进行问卷调查，发现病人的文化程度、经济水平是恐动症的主要影响因素。在Érica等[44]的研究中，经济负担与恐动症的发生率呈正相关，原因可能与病人经济压力大、担心预后情况、易产生负性情绪有关。Fletcher等[45]研究表明，病人文化程度越高，恐动程度就越低，考虑可能与文化程度越高，健康知识普及程度越好，更易获取疾病及自我管理相关信息有关。目前，不同研究中人口社会学因素对恐动症的影响不尽相同，但其对恐动症的影响不容小觑，仍需进一步深入探讨。

3.2 疼痛强度 虽然手术治疗能明显改善病人腰椎功能情况，但难以避免会引发疼痛，加之在术后康复训练过程中的疼痛体验，往往使病人出现恐惧心理，从而降低功能锻炼依从性，阻碍康复进程。Larsson等[46]采用TSK以邮寄的方式对433例老年慢性疼痛病人进行为期12个月的研究随访。结果表明，病人自我感受疼痛强度与运动恐惧程度具有显著相关性，即病人对疼痛刺激的感受阈值越低，恐动程度越严重，与Fagevik等[47]的研究结果一致。而Morgounovski等[48]对323例骨外伤病人进行为期1年的随访研究，发现病人自身的疼痛强度与恐动严重程度无必然相关性。虽然不同研究关于疼痛与恐动症之间的关系存在异议，但疼痛对腰椎术后病人的影响不容忽视，需进一步深入研究。

3.3 自我效能 自我效能理论由美国心理学家Bandura[49]于1977年在总结精神分析理论、行为主义理论、人本主义理论、认知理论、心理生物学理论的基础上首次提出。其定义是个体对成功实施达成某种目标所需控制行为及环境能力的预期、感知、信心或信念。自我效能可预测个人在面对困境或阻力时能付出多少努力及持续时间，从而对病人术后能否战胜运动恐惧产生影响。Cheng等[50]发现,自我效能是疼痛相关恐惧和回避行为之间的中介，但其中介作用依赖于自我效能的水平，即病人自我效能较高时，疼痛相关恐惧的升高并不会引起更大的疼痛和残疾。也有研究表明，自我效能是疼痛相关恐惧与回避行为之间的中介变量，且已证实自我效能在慢性骨骼疼痛病人致残方面比疼痛程度或时间更具影响力[51⁃53]。Zelle等[54]对487例肾移植恐动症病人进行调查研究，结果显示，自我效能是运动恐惧与身体活动关系的一个重要介导因素，是术后康复干预的重要指标。Olsson等[55]研究发现，病人自我效能与疼痛管理和恐动症呈相关性，对术后康复产生重要影响。腰椎术后病人自我效能越高，依从性越好，更有战胜疼痛相关恐惧的信心。

4 改善LDD术后病人恐动症的对策

4.1 多学科协助综合干预 多学科协助综合干预是指针对某种疾病在多位学科专家共同协助下制定全方位的干预措施，可有效提高病人康复锻炼的依从性，减轻腰椎术后恐动症状，提高自我效能，从而改善康复结局，提高生活质量[56]。Monticone等[57]将130例腰椎术后恐动症病人随机分为实验组和对照组，两组病人均进行常规护理及康复训练（心理护理、健康教育、肌肉强化、伸展运动、行走训练等），实验组在对照组干预的基础上实施多学科协助综合干预。干预小组由护士、康复治疗师、理疗师及心理咨询师等组成。该小组根据病人实际生理状况及心理状态制定个性化的干预方案，由护士实施缓解疼痛的相关护理，康复治疗师及理疗师结合病人实际情况制定个性化的康复计划，指导病人康复训练并评估康复结局，心理咨询师通过评估病人心理状态和认知行为，引导病人建立积极信念，以缓解焦虑、恐惧等不良情绪。研究结果表明，对病人实施医疗、护理、康复及心理等多学科协助综合干预可有效减轻疼痛，降低恐动程度，减少残疾，提高病人生活质量。因此，有效降低腰椎术后病人恐动水平，需全方位、多学科的共同参与。

4.2 认知行为疗法 认知行为疗法是指通过改变思维信念和行为两个方面，以纠正个体不良认知，实现认知重建，从而消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[58]。Caneiro等[59]运用多维临床推理框架，制定出个性化认知行为治疗方案，3个月内对单个持续性下腰痛恐动症病人实施6次治疗，在为期18个月的重复观察中得出认知行为疗法可有效改善病人弯曲相关恐惧、疼痛相关恐惧、疼痛预期、疼痛体验及风险预测，第6个月和第18个月的临床访谈显示，病人在思维模式、疼痛的理解、疼痛的控制及疼痛的行为反应等方面有了积极的变化。Richmond等[60]通过Meta分析证实，认知行为疗法对任何疼痛时长、任何年龄下腰痛病人的疼痛、残疾及生活质量都有长期的改善作用。建议医护人员对于腰椎术后恐动症病人可以从认知、行为两个方面实施干预，纠正病人思维模式，重建疼痛、康复训练的正确认知，从而提高生活质量。Lotzke等[61]在认知行为疗法的基础上制定针对性的物理疗法改变行为的方案，对118例腰椎退行性疾病需行手术治疗的病人实施临床干预，结果表明，该方案可显著改善腰椎术后病人疼痛、残疾，减少运动恐惧，提高自我效能。

4.3 疼痛日记 健康日记是一种记录日常健康状况及健康相关问题的工具，能够有效提高病人的自我护理水平[62]。疼痛日记作为健康日记的一种，能够有效监测病人日常疼痛水平，为医务工作者提供有效的数据来源，且具有较高的可靠性、实用性、有效性[63]。Charoenpol等[64]把慢性非癌性疼痛病人作为研究对象，结果表明，疼痛日记可有效降低疼痛强度，改善疼痛干预及疼痛自我管理效果。朱俊美等[65]将96例全膝关节置换术病人作为研究对象，研究发现疼痛日记能有效改善全膝关节置换术后病人关节活动度，增强疼痛自我管理，并减轻恐动症及恐惧回避信念。

5 小结

恐动症在腰椎术后病人中具有较高的发病率，且在致残率、负性情绪、自我效能及术后康复等方面都会对病人产生不良影响，应当引起医护人员的高度重视。目前，国外对于腰椎术后恐动症的研究相对较多，且干预措施较为多样化，而国内关于恐动症的研究仍处于初级阶段，且尚未检索到中医护理技术在恐动症中应用的研究，建议医护工作者积极开展恐动症的相关研究，借鉴国外研究成果并结合我国国情，同时在国家大力扶持发展中医药的背景下，探索新的护理模式，为广大腰椎术后恐动症病人的护理干预提供科学依据，从而改善康复结局，提高生活质量。