开展医保异地就医直接结算实践研究

安琦

【摘要】在城市化快速发展的背景之下，我国人口流动的幅度非常大。随着经济的发展，老百姓有能力享受更高的医疗水平。在此背景之下，参保人员异地就医或者购药直接结算的需求也越来越多。因为我国医疗保险实行统筹区管理模式，异地就医也面临着一些问题，所以针对医保异地就医直接结算的相关问题进行研究，具有很高的必要性。

【关键词】医保;异地就医;结算

一、基本医疗保险参保人员异地就医结算存在的问题

1.未备案登记影响异地就医直接结算

部分参保人员由于生活、工作原因，可能需要在参保地和居住地两地流动。一些地区对办理了异地就医备案的人员，其社会保障卡只能在居住地使用，而在参保地不能同时使用，所以两地居住的参保人员为了能在参保地直接结算就不愿意办理异地就医备案。长期驻外人员办理异地就医备案后，即可长期享受门诊直接结算;不属于长期驻外的参保人员，需要门诊医疗费用异地直接结算，必须办理转诊手续，而参保人员通常都选择不办理转诊手续，一定程度上影响了门诊直接结算。

2.医保目录个人自付比例不统一，造成报销待遇差异

跨省异地就医医疗费用直接结算执行就医地医保目录（药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准），报销标准执行参保地政策（基本医疗保险起付线、报销比例和最高支付限额）。由于各统筹地区参保缴费水平的不同，医保目录个人自付比例也不统一，造成实际报销待遇存在一定的差异，特别是贵重药品和耗材的报销政策各地差异较大，有时同笔费用两地政策报销会相差几万元，部分参保人员就不愿意选择异地直接结算，仍然选择全额现金垫付然后回参保地报销。

3.异地就医监管难度普遍较大

参保人员在异地就医常被当地医疗机构视为自费病人，参保人员易受到不合规医疗行为的损害，合法权益得不到保护;异地就医的医院缺乏患者参保地的医保经办机构的制约以及管理，就医地违规医疗费用核实查处难，很有可能就存在病人挂名购买药物或者住院不规范等行为的出现，这就会对医保的基金造成严重的浪费问题。对异地就医直接结算费用的监管存在盲区。参保人员不直接刷卡结算，而是全额垫付现金然后回参保地报销，又增加了参保地经办机构对现金医疗费用的稽查难度。

二、基本医疗保险参保人员异地就医结算实践措施

1.多措并举引导参保人员异地就医直接结算

适应时代发展的需要，对有需要的，在参保地、居住地两地频繁流动的参保人员，办理异地就医备案后实行参保地、居住地两地发生的医疗费用都可直接结算。门诊医疗费用可以逐步放开异地就医门诊备案，实现异地就医免备案门诊直接结算。上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区和浙江省嘉兴市嘉善县三地已率先实现免备案门急诊直接结算。可以逐步扩大异地就医免备案门诊直接结算试点范围。对未转诊需要异地就医住院的参保人员，可以通过逐步扩大异地就医直接结算定点医疗机构覆盖范围，实现异地就医定点医疗机构全覆盖;逐步扩大异地就医门诊费用直接结算定点零售药店的覆盖范围，让参保人员异地购药能够像在参保地一样方便、快捷，满足长期驻外参保人员异地药店购药的需求。

2.深化医保支付方式改革

我国医保支付方式具有多元化的特点，在实际管理的过程当中，要想真正提高医保病人异地就医结算的效率，就需要针对医保支付方式进行深化改革。首先我们需要将改革的重点内容放在医保总额控制的付费方式完善方面，可以通过建立结余留用，合理超支分担机制推动整个医疗体系的发展，并且引导定点医疗机构，主动加强医疗的管理工作，使医保的基金使用绩效得到优化和提升。

3.鼓励双向转诊，促进分级诊疗

积极推行异地就医直接结算的同时，要统筹兼顾“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式。杜绝小病也要进大医院的现象，防止造成医疗资源的浪费。完善医保报销待遇差别支付的政策，报销比例向基层医疗机构倾斜，科学合理引导群众就医需求。当然鼓励双向转诊以及促进分级诊疗的工作，具体的内容是由基层定点医疗机构向上级定点医疗机构进行转诊，参保患者在开展疾病治疗时产生的所有费用，特别是住院起付标准的费用，需要以差额的方式进行收取。

4.建立健全信息共享机制，整合报销系统

信息共享机制的建立以及健全，其实就是进行信息系统的整合工作，它需要以不同类型的措施设备以及手段作为基础，将已有的资源以及信息进行有效的集合，将其汇集到一处之后，就可以按照各种类型的参保人员的组成进行分类，把符合条件的信息汇总成一个整体。之所以需要进行信息的整合工作，其主要原因是将多样化的信息整合到系统之后，病人以及相关工作人员都可以在平台内快速的进行信息的获取，而且也保证了信息的流通，让不同地区的工作人员对病人的医保信息进行快速了解之后，就能快速完成报销的工作。利用互联网科技的优势，将各个地区的医疗保障治疗进行整合以及共享，就可以提高监督管理的效果，也可以提升医疗服务的水平。

5.设置医保经办机构线上申报，提高结算效率

要想有效解决目前异地医疗报销存在的各种问题，那么相关管理部门就需要制定科学合理的解决方案，每个地区都需要设立医保经办机构线上办理渠道，而且确保机构的运营制度和管理制度具有完善性的特点。

结束语

在近这几年，随着经济水平的提升，人口流动的频繁度越来越高，很多基本医疗保险的参保人员会在其他城市工作以及生活，与此同时医保的覆盖时限也造成了异地医保人数不断增加的问题。新医改的内容，对医保病人异地就医结算的问题进行了优化，有效解决看病难看病贵以及异地医保结算报销等问题，对解决社会矛盾起到了积极的促进作用。当然在未来的一段时间内，国家相关管理部门，同样也需要针对医保异地就医直接结算的相关问题进行深入的探究，从而提出针对性的解决策略，保证病人在异地就医时能够按照简单的程序进行报销，从而提高医保基金使用的效率。

参考文献

[1] 冯虹， 张玉玺. 山西省医保异地就医直接结算研究[J]. 經济问题， 2019（1）：7.

[2] 张晓香， 陈莉， 杨希. 异地就医直接结算对基本医疗保险基金支出的影响研究——基于A市的实证分析[J]. 统计与管理， 2020， 35（2）：10.