“互联网＋”背景下医疗保障待遇审核现状及存在问题的研究

◆仇艳伶

一、前言

随着互联网技术的不断发展，医疗保障管理系统中嵌入互联网技术已成为我国医保经办机构医疗服务管理的重要手段。随着医疗保障体系建设日渐完善，我国在医疗保障在管理服务方面取得巨大进步，参保人员数量不断增加，医疗保障待遇水平不断提高，医疗保险基金使效率稳步上升。然而，我们同时也看到药品和诊疗服务价格居高不下，欺诈和套保案件时有发生，需要医保经办机构审核的病历材料数量急剧增长,这些都对医疗保障管理水平的提出了更高的要求。疾病诊疗过程与转归的非确定性，新药品及医疗技术的迅猛发展，医保经办机构粗放式、低效率的医保经办模式已经难以适应当前社会发展。因此，积极引入医疗保障智能审核系统，对于提升医保经办机构的精细化管理水平、保障医保基金安全运行、维护患者合法权益、提高医疗保险基金使用效率、进一步促进医疗服务行业的规范化建设都具有重要现实意义。

二、“互联网+医疗保障”概况

我国的医疗保障系统主要是由基本医疗保险、大病保险以及城乡医疗救助构成。我国未来要全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。我国医疗保障的根本目的是为人们提供适度的医疗保障待遇，降低个人的医疗费用支出，化解个人因不可承受的医疗费用而失去现有生活水平的风险。

“互联网+医疗保障”包括两个主要方面，一是供给方，互联网和医疗服务供给方的整合。二是需求方，也就是互联网同支付方的集成，具体包含医保支付方式、基金使用审核方式及基金使用大数据分析等。“互联网+医疗服务”与“互联网+医疗保障”之间的关系是相辅相成的。第一，“互联网+医疗服务”促进医疗系统的生态改革，医疗保障的支付、审核与管理也会进行升级。第二，“互联网+医疗保障”的出现让信息交流更顺畅，政府政策更公开，数据处理更准确，提升了医疗保障部门的服务质量以及工作效率。因此，“互联网+医疗保障”不但是顺应“互联网+医疗服务”发展的必然需求，同时也能推动其发展，有利于提高我国医疗服务的价值、质量以及效率。

三、“互联网+”背景下医疗保障待遇审核现状

医疗保障智能审核系统是“互联网+”背景下提出来的医保审核信息化方法，主要原理是一种计算机系统，该系统利用计算机语言、云计算和大数据等技术，根据基本医疗保障审核规则来分析和比对基本医疗保险结算数据。开发智能审核系统的最终目标是用计算机智能审核取代人工审核，实现准确、高效地辨别医保基金使用过程中的违规行为，并能够为医保审核人员提供扣款数据和依据。

国家医保局2019 年6 月5 日官方微信发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，公布了启动该项工作的城市名单，并给出了指导方案。衡水市作为国家“医保智能监控示范点”城市，依据《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省基本医疗保险诊疗项目目录》和《河北省基本医疗保险服务设施目录》，结合医保相关政策规定、临床技术诊疗规范、药品使用规范等规则，与软件公司合作，建立了医疗保险基金审核规则库，并从2020 年5 月份起对全市城镇职工和城乡居民医疗保险费用实施智能审核。目前，衡水市智能审核系统的审核规则有三种，分别是扣款规则、运行规则、测试规则。扣款规则是对政策规定明确，违规事实清楚，筛选的数据没有歧义的规则，此类规则审核结果直接扣款，不接受申诉。运行规则是筛查出的存在违规风险的数据，需要通过医院提供病历、检查单据等佐证资料进一步核实，经审核后才能确定是否属于违规行为。测试规则是运行前提前告知医院，接受医院的测试结果反馈，逐步完善后转入运行规则。智能审核系统运行半年多来，在提高审核效率及准确性上起到了很大的作用，但也暴露出系统在实际操作中的一些不足。

四、“互联网+”背景下医疗保障待遇审核存在的问题

（一）目前的智能审核系统本质上不能解决事后集中审核的困境。一方面，事后审核一直是医保基金使用合规性审核的主要方式，但事后审核一方面存在流动资金被压缩的风险。另一方面，事后审核的方式对于在诊疗过程中存在的违规问题不能及时发现。由于目前使用的智能审核系统是结算后单数据全覆盖的事后审核方式，对于以往以抽查为主要审核方法的经办机构，面临着大量违规或疑似违规的数据的审核，要在较短的时间内完成从复核、申诉、终审、扣款整个过程，经办机构及工作人员常常感到力不从心，这是智能审核系统在实际运行过程中经常出现的现象。

（二）各地区计算机智能审核系统各自为战且差异化大，相互形成信息孤岛。自国家医保局成立以来，一直在推进计算机技术在医保基金合规性审核中的应用，在一定程度上也确实提高了审核效率。但是，由于不同的统筹地区采用的智能审核系统的开发商不尽相同，所采用的计算机技术水平、审核规则的严谨性和审核方法的规范性同质性差，导致各统筹区医疗保障信息不能互认互通，无法形成统一的标准，容易形成信息孤岛。另外，实际的医保结算政策也因统筹地区而异，不同统筹地区间的信息也是相对独立，异地直接结算数据难以得到及时审核。

（三）智能审核系统审核规则不够透明。目前使用的智能审核系统的规则主要是根据软件系统开发商根据统筹区现有的医保政策及软件公司自己的知识库构建的，由于软件开发人员知识背景有别于专业的医保管理人员及医学从业人员，制定出的规则往往不够严谨，不能得到更大范围的临床医生的认同，审核规则的专业性、适用性、时效性在实际运行的过程中往往不尽人意。

五、“互联网+”背景下医疗保障待遇审核对策建议

（一）医保信息化和标准化是医保审核的基础和支撑。医保信息化和标准化是医保审核的基础和支撑。统一的医保信息系统有助于提高医保经办能力，推动全国药品、医用耗材价格的透明，统一医疗服务项目的内涵和支付标准，构建标准化的医保智能审核规则库和知识库，用于支撑医保基金使用用过程中事前提醒、事中控制和事后审核等业务功能。同时，医保信息化和标准化建设能更好地促进医疗诊断、医院用药、医疗商业行为的标准化和规范化。

（二）完善医保部门与卫健部门的联动管理是今后医保审核的主要方向。医疗保障待遇审核的专业性、合理性，一直都是外界争议的焦点。我国医疗保障体系从20 世纪90 年代建立至今，很多审核规则都是依据卫健部门的规范性文件制定的。但卫生行业的专业性、前沿性，是医疗行业外人员难以企及的，所以就出现了“外行人”管理“内行人”的尴尬局面。医疗卫生事业的良性发展，需要医保部门与卫健部门的资源、数据共享，结合两家专业之长，弥补两家知识的短板，才能把以人民健康为中心的思想落到实处。

（三）线上智能审核与线下医疗专家审核“两条腿”走路。依靠大数据分析和云计算技术，智能审核系统可以实现了对海量医保数据进行监控和审核，能够实现对疑点数据的高效筛查，很大程度上提高经办机构的工作效率。但是，鉴于疾病诊疗过程的非确定性，以及部分疾病的特殊性，智能审核系统对于疑点数据背后的原因并不能完全识别，这就需要线下医疗专家团队对病历材料加以甄别，以提高整个智能审核系统的准确性。通过线上智能审核系统的大数据分析与医疗专家的专业化甄别，对违规行为的标准化、多样化管理，才能最终实现医保经办效率和准确率的双赢。

六、结语

医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，又作为医疗费用的支付方，是医药卫生体系的重要组成部分。医疗保障待遇审核的严谨性、科学性和时效性关系着每一个人的切身利益。医疗保障待遇智能审核系统结合互联网计算机技术，能够很好的确保审核的公平性及有效性，可对海量的医保数据进行监控和审核，大大提高了医疗费用审核工作效率，减轻基层经办机构人员负担，并进一步规范了医疗机构的医疗服务行为，保障广大人民的切身利益，促进社会的和谐发展。