游离股前外侧皮瓣联合Masquelet技术在Gustilo Ⅲ型骨折中的疗效观察

常谦，杨良军，王波，王道德，李品

（六安市人民医院骨四科，安徽 六安 237000）

Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折在临床骨科较为常见，主要因交通事故等直接性外力所造成[1-2]。本研究通过对Gustilo Ⅲ型骨折伴骨缺损患者，采用游离股前外侧皮瓣联合Masquelet技术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月至2020年2月于本院进行治疗的小腿Gustilo ⅢB、ⅢC 型骨折合并大段骨质缺损患者72 例，缺损长度约4～8 cm，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组36例。观察组男20例，女16例；年龄20～65 岁，平均（42.2±1.1）岁。对照组男19 例，女17 例；年龄21～64岁，平均（41.8±1.3）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合Gustilo Ⅲ型骨折诊断标准；既往无精神病史；不伴随严重器质性障碍疾病。排除标准：患有精神疾患；不愿参与本研究；伴随严重器质性障碍疾病。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组应用游离股前外侧皮瓣联合单纯植骨技术治疗。对患者实施一期清创，彻底清除坏死及污染严重组织，骨折对线后用外固定架固定，按照创面大小剪裁VSD覆盖创面。待坏死组织界限清晰且创面内无明显感染迹象后，清除坏死组织，切取股前外侧皮瓣修复创面[3-4]。术前2周去除外固定架改为支具固定，检查两次（间隔1周）炎症指标正常，更换为内固定（髓内固定为主，靠近关节周围予以锁定钢板固定），清理骨折断端，取大块髂骨植于骨缺损区域。

1.2.2 观察组 观察组采用游离股前外侧皮瓣联合Masquelet技术治疗皮肤软组织合并骨缺损，主要包括两个相对独立的阶段。

第一阶段：对患肢实施一期清创，彻底清除失活及污染严重组织，骨折用多边外固定架固定，用含抗生素的PMMA[抗生素（万古霉素）、骨水泥的比例＜1∶5]填充骨缺损，创面用VSD覆盖创面；待7～10 d组织坏死界限清晰后，清除坏死组织更换PMMA，行股前外侧皮瓣修复创面，创面愈合后出院。第二阶段：切开诱导膜取出PMMA 时，避免损伤诱导膜，根据骨折部位更换内固定（髓内固定为主，靠近关节周围予以锁定钢板固定），根据骨缺损的范围确定植骨量，一般行自体松质骨植骨，骨量不足时可以加入同种异体骨，根据经验，同种异体骨的含量不应超过1/3，植骨时还可以加入骨髓穿刺液或骨诱导生长因子促进骨愈合，在无张力条件下闭合创面，再次对患肢进行稳定固定，避免患肢过早负重，否则会引起骨吸收，导致骨不愈合。

第一、二阶段治疗间隔时间约4～8 周，第二阶段术前2周去除外固定架改为支具固定，检查两次（间隔1 周）炎症指标正常后进行第二阶段治疗。需要注意，取骨部位的选择主要为髂前上棘、在髓内固定开口及扩髓时尽量多保留松质骨[5-6]。治疗过程见图1。

1.3 观察指标 观察比较两组临床疗效、生活质量、AOFAS踝关节功能、住院及愈合情况、并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率为94.44%，高于对照组的75.00%（P＜0.05），见表1。

图1 治疗过程图

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为5.56%，低于对照组的22.22%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组生活质量比较 与对照组比较，观察组精神状态、生理功能、情感职能、社会功能评分均较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量比较（±s，分）

表3 两组生活质量比较（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数36 36精神状态70.46±9.80 63.27±7.18 3.551 0 0.000 4生理功能70.27±9.17 64.24±8.84 2.840 5 0.004 5情感职能70.84±9.24 65.27±7.36 2.829 1 0.004 7社会功能73.64±9.45 63.64±7.24 5.040 1 0.000 0

2.4 两组AOFAS踝关节功能比较 与对照组比较，治疗后3个月、6个月、末次随访时，观察组AOFAS踝关节功能均较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组AOFAS踝关节功能比较（±s）

表4 两组AOFAS踝关节功能比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数36 36 3个月79.7±7.1 72.8±8.0 3.870 5 0.000 1 6个月89.3±6.0 80.4±7.1 5.744 6 0.000 0末次随访89.8±4.6 82.1±4.3 7.337 0 0.000 0

2.5 两组住院及愈合时间比较 与对照组比较，观察组创面愈合、住院及骨折愈合时间均较短，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组住院及愈合时间比较（±s）

表5 两组住院及愈合时间比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数36 36创面愈合（d）9.3±1.9 17.7±2.7 15.265 7 0.000 0住院（d）16.2±2.4 30.3±5.1 15.009 3 0.000 0骨折愈合（月）7.5±2.0 8.6±1.7 2.514 4 0.011 9

3 讨论

临床上，Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折会严重影响患者的身体健康，造成其他组织及伤口周围血管、神经等损伤，基于此对患者实施必要的治疗具有重要意义[7]。但是，临床上手术治疗困难，常伴有血管缺损或损伤的骨外露及广泛皮肤组织坏死，引起肢体末端血供障碍。当前交腿皮瓣、桥式交叉皮瓣等是常用的方式，取健侧小腿供血皮瓣覆盖创面，但是需二期断蒂，双下肢至少需要固定3周，患者会产生较大的痛苦[8]。本研究中，观察组临床治疗总有效率为94.44%，低于对照组的75.00%（P＜0.05）；观察组并发症发生率为5.56%，低于对照组的22.22%（P＜0.05）；与对照组比较，观察组精神状态、生理功能、情感职能、社会功能评分均较高（P＜0.05）；与对照组比较，治疗后3个月、6个月、末次随访时，观察组AOFAS踝关节功能均较高（P＜0.05）；与对照组比较，观察组骨折愈合时间较短（P＜0.05）。

综上所述，针对Gustilo Ⅲ型骨折患者，采用游离股前外侧皮瓣联合Masquelet技术，在保肢过程中可降低患者的并发症发生率，治疗效果显著，安全性高，加快患者康复速度，改善AOFAS踝关节功能及生活质量，缩短住院时间，促进患者疾病的早期快速康复，实现对Gustilo ⅢB、ⅢC型骨折的保肢治疗，具有临床应用价值。