剖宫产术前阴道试产时间与产后出血的相关性

路云珲，张莉，于达

（辽宁省大连市妇幼保健院妇产科，辽宁 大连 116000）

近年来，随着我国生育政策的转变及医疗技术的发展，剖宫产率呈上升趋势，且有数据表明，我国的剖宫产率高达46.50%左右[1]。剖宫产虽能在一定程度上降低难产的发生风险，但也增加相关并发症（产后血栓、再次妊娠出现胎盘前置、子宫破裂）的发生风险，对母婴的生命健康均造成一定的损害。临床为降低剖宫产术后并发症的发生风险，常建议行剖宫产术的产妇先进行阴道试产，然而，有研究表明，剖宫产术前阴道试产的时间会增加产后出血的风险，且产后出血是诱发产妇死亡的主要因素[2]。因此，如何准确评估剖宫产术前阴道试产的时间，对降低产后出血及产妇预后有重要的临床意义。因此，本研究回顾性分析2018年10月至2019年10月于本院行剖宫产术前阴道试产产妇的临床资料，旨在探讨剖宫产术前阴道试产时间与产后出血的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年10月至2019年10月于本院行剖宫产术前阴道试产的140名产妇的临床资料，阴道试产时间＜6 h的产妇作为A组（n=38），阴道试产时间在6～18 h 的产妇作为B 组（n=63），阴道试产时间＞18 h 的产妇作为C 组（n=39）。A 组年龄22～34 岁，平均（28.31±2.54）岁；孕周36～40 周，平均（38.12±0.76）周；体质量44～61 kg，平 均（52.68 ± 2.20）kg。 B 组 年 龄23～34 岁，平 均（28.72±2.43）岁；孕周37～40 周，平均（38.50±0.64）周；体质量45～60 kg，平均（52.71±2.16）kg。C组年龄24～34岁，平均（29.07±2.36）岁；孕周36～41 周，平均（38.63±0.82）周；体质量44～60 kg，平均（52.08±2.27）kg。A组中转剖宫产2例、B组中转剖宫产8例，C组中转剖宫产25例。3组产妇年龄、孕周等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：凝血功能异常者；精神、认知功能异常者；心、肾等重要脏器功能正常者；临床资料完善者。排除标准：合并重度感染性疾病者；存在骨盆狭窄者；合并妊娠并发症（妊娠糖尿病、妊高症等）者。

1.3 方法 3 组产妇均在剖宫产前进行阴道试产（阴道试产起止时间：产妇宫缩规律为起始点至剖宫产手术开始时间为止点），产前全面评估胎儿大小、产道情况、宫颈成熟度[宫颈成熟度评分（BISHOP）评估，BISHOP 评分＜4 分，应用球囊引产促进宫颈成熟]等指标。在试产过程中，依据产妇自身情况给予适当的干预手段，如人工破膜、应用缩宫素进行引产。全程监测产妇的生命体征（血压、胎心等），当出现胎心变化、阴道异常出血等情况时，由主治医师进行剖宫产指征评估，符合剖宫产指征的产妇立即行剖宫产术。

1.4 观察指标 ①比较3 组产妇的产后出血量、产后住院时间；②观察3 组产妇的母婴结局（产后感染、新生儿窒息、先兆子宫破裂、产后出血）；③分析剖宫产术前阴道试产时间与产后出血的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q 检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，采用Pearson 分析剖宫产术前阴道试产时间与产后出血的相关性，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组产妇的产后出血量及产后住院时间比较 C 组产后出血量及住院时间多于A、B 组，B 组产后出血量及住院时间多于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组产妇产后出血量及产后住院时间比较（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage and postpartum hospital stay among three groups (±s)

表1 3组产妇产后出血量及产后住院时间比较（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage and postpartum hospital stay among three groups (±s)

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别A组（n=38）B组（n=63）C组（n=39）F值P值产后出血量（mL）184.52±12.64 242.67±12.83a 289.63±14.28ab 612.715 0.000产后住院时间（d）3.16±1.08 4.82±1.24a 6.31±1.19ab 68.080 0.000

2.2 3组产妇的母婴结局比较 3组产妇产后感染、新生儿窒息、先兆子宫破裂的发生率比较差异无统计学意义；C 组产后出血率高于A组、B组，阴道分娩率低于A组、B组；B组产后出血率高于A组，阴道分娩率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组产妇母婴结局比较[n（%）]Table 2 Comparison of maternal and infant outcomes among three groups [n(%)]

2.3 剖宫产术前阴道试产时间与产后出血的相关性 经Pearson分析，剖宫产术前阴道试产时间与产后出血呈正相关（r=0.648，P=0.004）。

3 讨论

近年来，我国的剖宫产率呈逐年上升趋势。世界卫生组织将剖宫产的警戒线设定为15%，而有数据表明，我国的总剖宫产率高达46.50%，超过世界警戒线的3 倍多，其中，有25%的剖宫产并不具备剖宫产指征[3]。剖宫产虽能在一定程度上解决难产的问题，但剖宫产相较自然分娩而言，其术中出血量较多，且大出血的风险相较自然分娩更高；此外，行剖宫产的产妇其肠粘连、瘢痕妊娠、胎儿湿肺、感觉统合失调等产后并发症的发生风险较高，对母婴的身体健康均有不同程度的影响。剖宫产产妇产后恢复较慢，延长住院时间，在一定程度上增加产妇的经济负担，致使产妇产生紧张、焦躁等不良情绪，不利于产后恢复。因此，为改善母婴结局，如何有效降低产后出血的发生风险，对产妇及胎儿均具有重要的临床意义。

产后出血是分娩时期较为危重的一种并发症，产妇常表现出阴道流血、继发性贫血、失血性休克等症状，是导致产妇死亡的最为主要原因之一。产后出血的诱发因素较多且杂，临床上普遍认为其与产妇宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素等有关，其中宫缩乏力是产后出血中最为常见的一种原因，在产后出血的占比率高达70%[4]。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用，进而可以有效减少产后出血量。而产妇产后子宫肌纤维收缩无力时，对血管的有效压迫作用较为微弱，进而增加产后出血的发生风险。导致宫缩乏力的因素较多，产妇的情绪、产程异常等均可以诱发子宫收缩乏力。胎盘因素在产后出血中的占比约为20%，胎盘剥离情况、滞留、粘连等均能在一定程度上影响产妇的宫缩，造成产后出血，当产妇在胎儿娩出后30 min后仍未排出胎盘，将会影响产妇的正常宫缩，进而引发产后出血；此外，产妇存在胎盘滞留的情况时，其血块多凝聚在子宫腔内，致使宫腔增大进而导致宫缩乏力，若不及时给予有效治疗，将会进入一种恶性循环，情况严重的产妇甚至会导致死亡。软产道裂伤多因产妇外阴组织弹性较差、外阴存在炎症、产力过强等因素造成，若不及时进行处理，也会在一定程度上增加产后出血的发生风险。

剖宫产相较自然分娩，产后出血的发生风险较高，故临床上在针对行剖宫产术的产妇常鼓励其进行阴道试产，而有研究表明，产妇在临产时，体内的前列腺素水平含量会明显升高，而前列腺素是参与子宫剧烈规律收缩的重要因素之一，当产妇进行阴道试产时，前列腺素可以增强产妇产后宫缩，降低产后出血量，进而降低产后出血过多对产妇造成的损伤[5]。然而有研究表明，产后出血量与阴道试产时间具有一定的关联，随着剖宫产术前阴道试产时间的延长，产妇处于一种极度疲劳的状态，加之阴道试产失败后，产妇会滋生紧张、烦躁等负性情绪，这些因素均在一定程度上增加继发性宫缩乏力的发生风险[6]。软产道长时间处于一种压迫状态，易出现水肿情况，同时在阴道试产过程中易出现裂伤、感染、水肿的发生风险，也在一定程度上增加产后出血的风险[7]。本研究结果显示，C 组的产后出血量及住院时间高于A、B 组，B 组的产后出血量及住院时间高于A 组；而3 组产妇的产后感染、新生儿窒息、先兆子宫破裂的发生率比较差异无统计学意义；C组产后出血的发生率高于A组、B组，B组的产后出血率高于A组；经Pearson分析，剖宫产术前阴道试产时间与产后出血呈正相关，表明剖宫产术前阴道试产时间的越长，产妇产后出血的风险越高，产后出血量越高，住院时间也就越长，故临床上应严格控制阴道试产的时间，以降低产后出血的发生风险。

为降低产后出血的发生风险，临床上针对行剖宫产术前阴道试产的产妇可以采取以下措施：①当产妇存在轻度头盆不称情况时，可以适当延长阴道试产时间，并视产妇的各产程进展、胎头下降情况、软产道情况等考虑是否停止阴道试产，临床医务人员应尽量将阴道试产的时间控制在18 h内。②当阴道试产的时间已经达到18 h时，产妇的产程进展仍较为缓慢，临床医务人员应综合考虑此类产妇的情况，评估阴道分娩的可行性及剖宫产指征，当产妇符合阴道分娩情况时继续进行阴道试产，并严密检测患者的生命体征，必要时应及时给予人工破膜、缩宫素等干预手段辅助生产[8]。③当产妇阴道试产时间＞18 h时，临床医疗人员应做好产妇产后出血的准备，并做好各类抢救措施工作，在对产妇进行手术时，需轻柔、细致，以降低损伤产妇软产道的风险，并在胎儿娩出后尽早应用有关产妇宫缩的治疗，降低产妇产后出血的发生风险。④针对行剖宫产术前阴道试产的产妇，在阴道试产前应密切观察其心理动态，主动与产妇进行沟通，向产妇讲解自然分娩的优势，指导产妇进行正向的负性情绪排解，以降低负性情绪对产妇造成的影响。

综上所述，临床上行剖宫产术前阴道试产的产妇，其试产时间越长，产后出血的风险越高，住院时间越长，给产妇的经济及身体健康均造成了一定的影响，故临床上应在综合评估产妇的身体状况后，及时给予有效的干预措施，以降低产后出血的发生风险，进而促进产后恢复。