肺动静脉瘘介入治疗的研究进展

张羽，刘思达

联勤保障部队第九四〇医院，兰州 730050

肺动静脉瘘（PAVF）是一种少见的右向左分流的发绀型肺血管发育畸形疾病，最常见的病因为遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）。HHT又称Osler-Weber-Rendu综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，临床表现为多个器官系统发生动静脉畸形，甚至可能破裂，继而导致严重出血。94%～98%的PAVF患者合并HHT，15%～50%的HHT患者合并PAVF［1-4］。此外，心脏手术、外伤、肝硬化、血吸虫病等也可能引起后天性PAVF，但较为少见［1］。PAVF患者常出现缺氧、慢性心力衰竭、反常性脑梗死或脑脓肿等并发症，其中以反常性脑梗死或脑脓肿较为常见，且后果较为严重［5］。19%～59%的PAVF患者出现神经系统并发症［6］。1978年国外首次采用经皮介入的方式成功治疗PAVF［7-9］。经过发展及介入材料的不断改良，介入治疗已逐渐成为治疗PAVF的首选，研究证明其安全、有效、微创［10］。本文拟就PAVF的介入治疗进展进行综述。

1 PAVF的介入治疗指征及材料选择

1.1 治疗指征 从解剖结构上看，PAVF最重要的结构是供血动脉，而介入治疗的目的即阻断供血动脉，完全截断右向左分流。以往研究认为供血动脉直径＜3 mm的患者，不需要接受介入治疗［11-12］。但2017年英国胸科学会关于肺动静脉畸形的临床声明中提出，对于放射可见的PAVF，无“3 mm规则”［5］。因此，目前对于PAVF的治疗倾向于发现即干预，最大程度降低出现反常栓塞等并发症的可能。

1.2 材料选择 文献表明，即使通过有效介入治疗，PAVF术后5～7年仍有约10%的患者复发［2-3，13］，甚至复发率可高达63%。复发的机制分为再通和再灌注。再通占复发患者的88%～91%，是指新生血流通道通过先前治疗的供血动脉及放置的栓塞器重新建立的血流。目前认为再通主要与供血动脉直径大、使用的弹簧圈数量少、使用过大的弹簧圈或在供血动脉内近端放置弹簧圈有关［14］。再灌注是指既往栓塞治疗的供血动脉仍保持闭塞，但有新的小动脉起自临近的正常的肺动脉对肺动静脉瘘持续供血［14-15］。栓塞材料不同，PAVF患者远期复发率亦有差异。因此可根据PAVF的解剖形态特点选择合适的栓塞材料，既满足栓塞需求，又能最大程度上降低复发甚至再手术的概率。

目前常用的栓塞材料主要包括弹簧圈、封堵器或弹簧圈联合封堵器。弹簧圈主要用于供血动脉直径＜5 mm的PAVF。治疗供血动脉直径＜5 mm的PAVF，弹簧圈栓塞安全、有效，选取的弹簧圈直径应超过供血动脉直径的20%～30%［16］；但相对于另外两种方式，弹簧圈栓塞具有较高的再通率，约为25%［14，17］。封堵器主要用于供血动脉直径≥5 mm的PAVF。在供血动脉直径≥5 mm的PAVF中使用弹簧圈会增加脱落移位甚至异位栓塞的风险，而采用封堵器更为安全、有效，且能够降低脱落移位的风险［18］。此外，与弹簧圈栓塞相比，使用封堵器治疗PAVF具有更低的再通率。用Amplatzer封堵器治疗PAVF再通率＜7%［12，19-21］。选取的封堵器直径应超过供血动脉直径的30%～50%［22-23］。另有文献表明，弹簧圈联合封堵器治疗PAVF在安全性、有效性上与前两种材料无明显差异，但具有更低的再通率，是目前最理想的栓塞方案。此外，使用水凝胶涂层的弹簧圈可有效预防PAVF栓塞后再通［24］。

综上所述，对于PAVF患者应给予更加积极的干预，并根据供血动脉的直径、位置、数量等选择最合适的栓塞材料，最大程度降低PAVF复发的概率。且封堵器或封堵器联合弹簧圈治疗供血动脉直径较大的PAVF上表现出了更优异的性能，具有更低的复发率。然而，同时需要弹簧圈和封堵器治疗的PAVF，可能存在更复杂的潜在病变，并有复发的风险［23］。

2 复发PAVF的介入治疗

对于复发的PAVF患者，再次介入治疗的难度较大。复发PAVF再次介入治疗成功率约为80%［25］。根据再次栓塞的位置与既往放置的栓塞物的位置关系，可分为远端栓塞和近端栓塞两种。远端栓塞技术是指微导丝和微导管通过既往放置的弹簧圈到达供血动脉的远端。近端栓塞技术是指当微导管和微导丝无法通过既往手术放置的弹簧圈时，微导管被定位于既往放置的弹簧圈近端或弹簧圈中完成手术。对于复发的PAVF，采用远端栓塞技术比近端栓塞技术具有更高的成功率［25-26］。主要原因：第一，远端栓塞技术可将栓塞物送至供血动脉更远端或动静脉瘘囊内，无论该动静脉瘘是何种供血方式或是否有新的供血动脉形成，该技术进一步降低了再通或再灌注的概率；第二，远端栓塞技术可容纳更多的栓塞物，形成更持久的血流阻断作用。治疗要点在于术中应争取使PAVF血流完全中断，而这比较困难，必须准确判断血流的所有来源，并给予完全栓塞。但即使术中残余血流流速很慢，术后仍可能全部发生再通，因此不能寄希望于残余血流流速慢、术后自发性闭合［25］。此外，对于近端供血动脉无法通过的复发PAVF，可采用经心脏经肺静脉的逆行栓塞方式［27］。

3 PAVF患者的抗凝

常规介入手术，为了防止术中血管及介入器材内血栓形成，通常会使用肝素抗凝。对于PAVF的介入治疗，大多数医生采用的剂量为3 000～5 000 U肝素，每小时追加1 000 U［25］。但有学者有相反观点，即手术过程中不需要对患者进行肝素化，因为肝素化可能会导致栓塞物表面血栓形成缓慢，从而可能导致血栓分离和反常栓塞。此问题尚无确切的证据表明哪一种方案为最佳，但笔者认为，在尚未完全封闭肺动静脉瘘之前，如果血管入路或介入器材如导管中形成血栓，则存在着手术导致体循环反常栓塞的风险，故应该在完全封闭肺动静脉瘘之前使患者保持肝素化状态。至于这两种方法在疗效、风险等方面是否有差异仍需进一步的研究来证实。

对于已经出现脑梗死的PAVF患者，在栓塞治疗后前3个月应继续给予双重抗血小板治疗，之后改为单独的抗血小板治疗，目的在于预防脑梗死反复发作［28］。

由于PAVF引起的脑梗死极少，关于脑梗死急性期药物治疗的相关文献极少，且对PAVF相关脑梗溶栓的安全性也缺乏证据支持［5］。英国胸科学会临床声明也认为没有足够的安全或临床益处的证据建议对合并肺动静脉畸形的中风进行溶栓治疗［5］。有研究报道2例PAVF相关脑梗死患者成功溶栓治疗，认为溶栓可能是在时间窗内治疗孤立PAVF相关脑梗死的一种选择；而基于HHT造成的出血倾向，需谨慎溶栓，溶栓前应仔细询问鼻出血、消化道出血等病史。有文献报道，对HHT患者进行溶栓治疗后出现消化道出血的案例［29］。

综上所述，对PAVF患者的抗凝、溶栓治疗应谨慎，不仅在诊断PAVF的同时应注意排除HHT，而且还要充分考虑患者有无出血病史、家族史等。

4 介入治疗与外科手术的抉择

在1978年之前，手术切除是PAVF惟一的治疗方法。随着经导管栓塞技术的进步，经皮介入栓塞治疗已成为肺动静脉畸形的首选治疗方法。与外科手术相比，经皮栓塞术具有创伤小、成功率高、病死率低等优势。此外，栓塞术避免了大多数侵入性手术带来的4～7 d住院费用。此外，当使用栓塞治疗时，可以保留肺实质，这在多发或双侧PAVF的情况下必不可少。最后，介入治疗技术成功率很高，为95%。因此，介入治疗是目前PAVF的主要方法［22］。

但对于一些特殊的PAVF患者，外科手术仍有自身的优势和应用价值。手术切除的主要指征包括栓塞治疗失败、栓塞治疗后仍出现的严重出血、胸膜内的PAVF破裂以及不适宜栓塞治疗PAVF［30-31］。有研究用电视胸腔镜切除了1例单独的、巨大的肺动静脉瘘，作者认为利用电视胸腔镜可以在尽可能保留健康肺实质的情况下，切除含有肺动静脉瘘的肺段和肺动静脉瘘的分支血管，有效避免新的肺动静脉瘘形成，而且不会面临介入栓塞治疗可能带来的再通、再灌注、细菌播散和反常栓塞等并发症，是一种安全有效的治疗方案，可作为介入栓塞治疗的备选方案［32-33］。但值得注意的是，由于肺动静脉瘘囊壁菲薄且缺乏结缔组织支撑，手术切除过程中极易出现损伤囊壁造成出血。因此，在手术过程中应注意先控制肺动静脉瘘的供血动脉，防止出血，而这对术者是一个挑战［6，31，34］。此外，部分学者认为手术切除是应对PAVF破裂、控制出血的一种有效方法。有研究报道了紧急肺叶切除术救治腹腔镜术后PAVF破裂1例，采用胸腔镜下肺叶切除术成功控制了出血并切除了PAVF。认为一旦怀疑或确认PAVF破裂，急诊开胸联合楔形切除或肺叶切除是降低病死率和复发率的首选方法［35］。对有肺动静脉瘘破裂家族史的遗传性出血性毛细血管扩张症患者的肺动静脉瘘应进行积极治疗，即使患者是无症状的年轻患者，因为该类患者可能有较高的肺动静脉瘘破裂风险［36］。

5 随访

由于PAVF介入栓塞治疗后仍然存在复发的可能，随访也是治疗过程中非常重要的一个环节。而且，虽然PAVF的生长速度及其决定因素缺乏证据，但妊娠和青春期被认为是导致结节增大的潜在因素［6，37］，对这一类患者应保持足够的警惕。

由于PAVF可能导致严重的并发症，对其治疗应持积极的态度。尤其是在合并其他系统疾病时，应考虑相应的治疗措施可能导致的变化，需结合肺动脉CTA等进行全面评价。对原因不明的中枢神经系统病变，应考虑PAVF存在的可能。而且，还应注意对患者的凝血状况作出评价，排查是否合并HHT。尽管目前PAVF的介入治疗技术已非常成熟，但如何有效预防PAVF复发以及如何治疗弥漫性PAVF，仍有赖于技术和器材的进一步改进。