老年脓毒性休克相关性血小板减少症患者的临床特点及危险因素分析

秦燕萍 江洁 朱宝华 李国春

老年脓毒症患者的病死率一直居高不下，究其原因主要与老年患者本身存在较多的并发症、身体状况不佳等因素有关，而血小板减少是此类患者常见的并发症[1]。既往研究报道，脓毒性休克相关性血小板减少的发生率达14%～44%，其出血事件和输血量明显增加，死亡风险也明显升高[2]。Guclu等[3]和Vandijck等[4]研究发现，脓毒性休克是血小板减少的重要病因。目前我国为老龄化国家之一，我院收治的患者也以老年患者为主，如何提高老年患者的生存率是亟待解决的问题。我们通过回顾性研究分析老年脓毒性休克相关性血小板减少症患者的临床特点及危险因素，旨在为老年脓毒性休克相关性血小板减少症的诊疗成功率提供帮助。

对象与方法

1.对象：纳入2015年1月～2020年1月于我院重症医学科住院的老年(年龄≥65岁)脓毒性休克患者56例。脓毒性休克的诊断标准[5]：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压≥65 mmHg和血乳酸浓度>2 mmoL/L。排除标准：(1)入院24h内死亡或自动出院；(2)非脓毒性休克导致的血小板减少，如肿瘤活动期、肝硬化、肝素相关的血小板减少、接受免疫抑制剂治疗。根据血小板计数[6]将患者分为血小板正常组(≥100×109/L)25例和血小板减少组(<100×109/L)31例，其中血小板正常组男16例(64.0%)，女9例(36.0%)，年龄69～97岁，平均年龄(85.92±6.65)岁；血小板减少组男21例(67.7%)，女10例(32.3%)，年龄76～97岁，平均年龄(85.90±6.77)岁。血小板正常组患者入院疾病和病原菌分布情况：肺部感染9例，腹腔感染1例，导管相关性败血症6例,泌尿系统感染2例,皮肤软组织感染1例，多部位感染6例；革兰阴性菌感染10例，革兰阳性菌感染3例，真菌感染7例，混合菌感染5例。血小板减少组患者入院疾病和病原菌分布情况:肺部感染9例，腹腔感染7例，导管相关性败血症4例,泌尿系统感染3例，多部位感染8例；革兰阴性菌感染12例，革兰阳性菌感染8例，真菌感染5例，混合菌感染6例。根据临床结局将血小板减少组患者再分为死亡组(在ICU住院期间死亡的患者)20例和好转组(转出ICU时病情好转的患者)11例。

2.方法：回顾性分析血小板减少组和血小板正常组患者的临床资料并进行比较，包括年龄、性别，是否合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、是否行维持透析、心功能情况、实验室检查指标[包括血小板计数、白细胞计数、降钙素原(PCT)、乳酸、血肌酐及总胆红素]、入院24 h的急性生理与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分、临床结局(包括是否行机械通气、肾脏替代治疗、是否出现出血事件、是否输红细胞悬液处理至HCT>30%及28天死亡情况)。同时比较死亡组和好转组血小板计数<50×109/L、血小板未恢复正常、多器官功能衰竭、输红细胞悬液处理至HCT>30%、入院24 h的APACHEⅡ评分≥25分患者比例及感染至血小板下降时间。

结 果

1.血小板减少组和血小板正常组患者临床资料比较：血小板减少组和血小板正常组患者性别、年龄及合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、维持透析、心功能Ⅳ级患者比例、白细胞计数、PCT、血肌酐及总胆红素水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而血小板减少组患者APACHEⅡ评分和乳酸水平均高于血小板正常组(P<0.05)。见表1。

表1 血小板减少组和血小板正常组患者临床资料比较

2.血小板减少组和血小板正常组患者临床结局比较：血小板减少组和血小板正常组行机械通气、肾脏替代治疗患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而血小板减少组发生出血事件、输红细胞悬液处理至红细胞比容(HCT)>30%及28 d死亡患者比例均高于血小板正常组(P<0.05)。见表2。出血事件中血小板正常组泌尿系统出血2例，消化道出血2例，腹腔出血1例，弥散性血管内凝血(DIC)1例；血小板减少组泌尿系统出血2例，消化道出血5例，腹腔出血2例，DIC 3例，气道出血3例，皮下出血2例。

表2 血小板减少组和血小板正常组患者临床结局比较[例，(%)]

3.血小板减少组中死亡组和好转组患者临床资料比较：死亡组和好转组多器官功能衰竭、APACHEⅡ评分≥25分患者比例及感染至血小板下降时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而死亡组血小板计数<50×109/L、血小板未恢复正常及输红细胞悬液至HCT>30%患者比例均高于好转组(P<0.05)。见表3。

表3 血小板减少组中死亡组和好转组患者临床资料比较[例，(%)]

4.脓毒性休克相关性血小板减少的危险因素分析：单因素分析结果显示，APACHEⅡ评分较高、服用利奈唑胺、输红细胞悬液至HCT>30%是脓毒性休克相关性血小板减少的危险因素(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，服用利奈唑胺、APACHEⅡ评分较高及输红细胞悬液至HCT>30%是脓毒性休克相关性血小板减少的独立危险因素(P<0.05)。见表4、表5。

表4 脓毒性休克相关性血小板减少危险因素的单因素分析

表5 脓毒性休克相关性血小板减少的多因素logistic回归分析

讨 论

脓毒症大多由于宿主自身对外界感染形成一种失控免疫反应，导致各器官出现功能障碍，是前急危重症患者死亡的主要诱因[7]。超过一半以上的脓毒症患者会产生不同程度的血小板减少并发症，其发生率在脓毒性休克患者群体中更高[8]，临床上普遍认为脓毒性休克死亡率的增加与患者是否发生血小板减少症密切相关[9]。因此，ICU疾病评分系统纳入血小板计数，如多器官功能障碍评分(MODS)和顺序器官衰竭评估(SOFA)评分[10]。本研究结果显示，血小板减少组患者APACHEⅡ评分高于血小板正常组，提示血小板减少患者疾病严重程度较血小板正常患者更重，机体损伤程度较严重。

既往研究结果显示，伴血小板减少的老年脓毒性休克患者出血事件的发生率和输血量明显增加，甚至死亡风险也明显升高[11]。本研究结果显示，血小板减少组发生出血事件患者比例高于血小板正常组，出血部位最多的是消化道，其次依次为气道、尿路、DIC、腹腔及皮下。本研究中血小板减少组输红细胞悬液处理至HCT>30%患者比例也高于血小板正常组，且血小板减少组患者28 d死亡率达64.52%；血小板减少组中，死亡组血小板计数<50×109/L、血小板未恢复正常及输红细胞悬液至HCT>30%患者比例均高于好转组，表明在治疗期间血小板减少的死亡患者血小板计数难以恢复至正常，输血量也明显高于好转的患者。Greinacher等[12]的研究结果显示，与非血小板减少者比较，脓毒性休克相关性血小板减少患者具有更高的病死率，且持续血小板减少时间超过2周患者的病死率接近70%。

脓毒症是血小板降低的主要危险因素，既往大多数研究均发现脓毒性休克与血小板减少之间关系密切，是急性感染的预警指标[13]。出血和输红细胞悬液至HCT>30%被认为是导致机体血小板降低的主要危险因素，大量失血及后期大量晶体或胶体补液治疗均会导致血小板减少[14]。因此，输红细胞悬液至HCT>30%治疗后的血小板减少需引起注意。国内外相关研究亦提示血小板减少与红细胞输注量直接相关，其可能原因是输入的这种红细胞悬液中血小板活性较低，且易将机体本身的血小板浓度稀释，最终导致血小板减少[15]。本研究中，老年脓毒性休克患者APACHEⅡ评分较高、服用利奈唑胺及输红细胞悬液至HCT>30%是血小板减少的独立危险因素。分析原因包括以下3点：(1)APACHEⅡ评分可以反映患者生理变化是否发生异常，其疾病严重程度评估是以生理学参数为基础,不受治疗的影响，因此评分越高代表患者病情越重。本研究中，APACHEⅡ评分较高是血小板减少的独立危险因素，即疾病的严重程度是血小板减少的独立危险因素。此外，凝血活化程度亦与病情严重程度相关。在脓毒性休克患者中，无论是否出现典型的DIC特征，均会出现一定程度的血小板活化。脓毒性休克的血小板减少由多种机制参与。Kraemer等[14]通过分析脓毒症患者发现，此类患者血小板减少的原因主要为血小板生存期缩短，其机制为致病细菌诱导包括蛋白酶介导的Bcl-xl降解等导致的细胞凋亡。Bedet等[16]的研究结果表明，脓毒性休克的血小板减少与内皮细胞的损伤或功能失调、血栓形成、凝血因子的消耗等有关。(2)老年脓毒性休克相关性血小板减少病因较多。有研究报道药物导致的血小板减少占9.5%[17]。本研究发现服用利奈唑胺是血小板减少的独立危险因素。既往研究也发现在使用利奈唑胺进行初始治疗的10～14天后出现血小板减少，有6.4%的患者血小板计数<150×109/L，12.8%的患者血小板计数<100×109/L，5.2%的患者血小板计数<50×109/L[18]。(3)脓毒性休克患者在入院时往往接受了积极的液体复苏，在合并血小板减少的患者中出血事件也明显增多，输血量明显增加，均会导致血液稀释，引起血小板计数下降；另外机体出现大出血或广泛血栓形成时，血小板消耗过多，也会导致血小板减少[19]。因此，在脓毒性休克尤其是老年患者的治疗中要严格掌握液体复苏及输血的指征。

综上所述，脓毒性休克相关性血小板减少与疾病严重程度密切相关，且血小板减少亦会导致老年脓毒性休克患者的死亡率增加。因此，在临床中面对脓毒性休克患者要早诊断、早治疗，出现血小板明显减少的情况时，应积极进行详细的病史询问和体格检查，结合实验室和影像学检查结果尽快作出诊断，把握治疗时机，以提高老年脓毒性休克患者的生存率。