脑小血管病性认知功能障碍患者脑海马结构特点及其与神经功能评分的相关性

王恒敏 严小宏 杨玲 田蕾

脑小血管病(CSVD)是指颅内的小静脉、小动脉、小穿支动脉、毛细血管等小血管病变所导致的一类疾病[1]，约占缺血性脑血管病(ICD)的25%，老年人群中约20%会出现CSVD，对人类健康水平及生活质量产生了严重影响[2]。CSVD起病隐匿，病情进展缓慢，患者无临床症状或症状轻微，在临床工作中容易被忽视[3]。CSVD是导致血管性认知功能障碍(VCI)的重要原因之一，脑小血管病性认知功能障碍(CSVCI)的早期诊断及准确识别较为困难[4]，因此寻找有效的方法对CSVCI进行早期诊断有重要临床指导意义。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[5]、简易精神状态量表(MMSE)、记忆与执行筛查量表(MES)是目前临床常用的认知功能障碍筛查工具，但存在检查项目不完善、敏感性偏低、干扰因素多等不足，不能全面反映CSVCI人群的认知功能受损情况[6]。有研究认为脑海马萎缩与CSVCI密切相关，但其具体相关性尚不清楚[7]。本研究对CSVCI患者脑海马体积与MoCA、MMSE、MES评分的相关性进行分析，以期为CSVCI早期诊断提供一定参考。

对象与方法

1.对象：2018年1月～2019年10月我院收治的CSVD患者148例，根据是否发生认知功能障碍分为认知功能正常组(60例)和认知功能障碍组(88例)。纳入标准：(1)CSVCI依据《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》中相关诊断标准确诊[2]；(2)无脑卒中、脑出血、脑积水、脑肿瘤、帕金森病等可导致神经功能异常疾病；(3)凝血功能正常；(4)心、肝、肾功能正常；(5)甲状腺功能正常。排除标准：(1)合并其他神经系统病变、恶性肿瘤、凝血系统疾病、感染性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、重要脏器功能不全、冠心病；(2)长期应用免疫抑制剂、类固醇药物；(3)有严重复合伤或联合伤。认知功能正常组男36例，女24例，年龄50～85岁，平均年龄(65.11±5.42)岁；受教育年限8～12年，平均年限(11.12±0.58)年；合并高血压32例，合并糖尿病40例，吸烟史44例，饮酒史38例。认知功能障碍组男53例，女35例，年龄50～83岁，平均年龄(65.86±5.49)岁；受教育年限9～12年，平均受教育年限(11.05±0.73)年；合并高血压47例，合并糖尿病58例，吸烟史64例，饮酒史55例。两组患者性别、年龄、受教育年限、合并高血压及糖尿病、吸烟史、饮酒史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。再根据MoCA评分将认知功能障碍组患者分为≥26分组(43例)和<26分组(45例)，其中≥26分组男26例，女17例，年龄50～82岁，平均年龄(65.77±5.30)岁；<26分组男27例，女18例，年龄50～83岁，平均年龄(65.95±5.68)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据MMSE评分将认知功能障碍组分为≥25分组(47例)和<25分组(41例)，其中≥25分组男28例，女19例，年龄50～83岁，平均年龄(65.93±5.76)岁；<25分组男25例，女16例，年龄50～82岁，平均年龄(65.78±5.18)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据MES评分将认知功能障碍组分为≥68分组(45例)和<68分组(43例)，其中≥68分组男27例，女18例，年龄50～83岁，平均年龄(66.45±5.18)岁；<68分组男26例，女17例，年龄50～82岁，平均年龄(65.24±5.81)岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.方法

(1)一般临床资料收集：收集所有患者的一般临床资料，包括性别、年龄、受教育年限、疾病史、吸烟史及饮酒史。

(2)头颅MRI检查：使用1.5T Philips Ingenia MRI扫描仪(荷兰Philips Medical Systoms Noderland B.Y.)对患者的脑部进行扫描，扫描序列为3D-MPRAGE序列，扫描参数为矩阵256×256，层厚5 mm，重复时间为5 290 ms，层间距1.5 mm，回波时间120 ms，视野240 mm×240 mm，偏转角70°，激励次数为1。扫描结束后获取海马影像学结构，由一名经验丰富的影像科主治医师应用ITK-SNAP软件在3D-MPRAGE序列中勾画出冠状位左侧海马、右侧海马的边界，采用ITK-SNAP软件自动生成勾画区域海马体积，海马体积(mm3)=每层面积(mm2)×[层厚(mm)+层间隔(mm)]。

(3)神经功能评分：MoCA评分包括视结构技能、语言、执行功能、抽象思维、计算、定向力、记忆、注意与集中8个领域，总分为30分，≥26分为认知功能正常，<26分为认知功能障碍，分数越低则提示认知功能受损越严重。MMSE评分包括语言、即刻记忆、延迟回忆、时间定向力、地点定向力、视空间能力、计算力7个方面，总分共30分，分数越低则提示认知功能障碍越明显。MES评分包括记忆能力和执行功能两个部分，记忆能力测试通过对同一个有10个得分点的语句进行5次回忆，第1～3次为学习后立即回忆，第4次为学习后间隔1 min回忆，第5次为学习后间隔5 min回忆，执行功能包括连续动作测试、语言流利性测试、扣指测试、指令与动作矛盾测试，记忆能力测试和执行功能测试各50分，总分共100分，MES评分越低则提示记忆能力下降及执行功能减退越明显。

结 果

1.认知功能正常组和认知功能障碍组患者脑海马体积比较：认知功能障碍组双侧海马体积均明显低于认知功能正常组(P<0.05)。见表1。

表1 认知功能正常组和认知功能障碍组患者脑海马体积比较

2.认知功能正常组和认知功能障碍组患者MoCA、MMSE、MES评分比较：认知功能障碍组患者MoCA、MMSE、MES评分明显低于认知功能正常组(P<0.05)。见表2。

表2 认知功能正常组和认知功能障碍组患者MoCA、MMSE、MES评分比较(分，

3.不同MoCA评分的CSVCI患者脑海马体积比较：MoCA评分<26分组CSVCI患者双侧海马体积均明显低于≥26分组(P<0.05)。见表3。

表3 不同MoCA评分的CSVCI患者脑海马体积比较

4.不同MMSE评分的CSVCI患者脑海马体积比较：MMSE评分<25分组CSVCI患者双侧海马体积明显低于≥25分组(P<0.05)。见表4。

表4 不同MMSE评分的CSVCI患者脑海马体积比较

5.不同MES评分的CSVCI患者脑海马体积比较：MES评分<68分组CSVCI患者双侧海马体积均明显低于≥68分组(P<0.05)。见表5。

表5 不同MES评分的CSVCI患者脑海马体积比较

6.CSVCI患者脑海马体积与MoCA、MMSE、MES评分的相关分析：Pearson相关分析结果显示，CSVCI患者双侧海马体积与MoCA、MMSE、MES评分均呈正相关(P<0.05)。见表6。

表6 CSVCI患者脑海马体积与MoCA、MMSE、MES评分的相关分析

讨 论

MoCA、MMSE、MES是目前应用最广泛的认知功能障碍筛查量表，具有操作简单、可行性强、测评时间短等优点，但存在以下不足：(1)MMSE检查项目不完善，易造成早期认知功能障碍的漏诊；(2)MoCA测评结果受受教育年限影响大，受教育年限<12年的患者应用该量表测评时总分值会加1分，导致该测评的准确性偏低；(3)MES诊断轻度认知功能障碍的敏感性和特异性较低，易出现假阴性及假阳性结果[8-10]。本研究结果显示，认知功能障碍组MoCA、MMSE、MES评分显著低于认知功能正常组，提示CSVCI患者MoCA、MMSE、MES评分明显下降，MoCA、MMSE、MES评分对CSVCI发生具有一定的预测作用。现阶段临床诊断CSVD主要依赖于神经影像学检查，神经影像学变化包括腔隙性脑梗死、脑微出血、脑萎缩、脑白质病变、血管周围间隙扩大，同一患者可存在1个或多个影像学表现类型，当多个影像学表现类型同时存在时可认为CSVD致认知功能障碍风险增加[11]。有研究认为CSVD致认知功能障碍是由于皮层-皮层下环路受到损伤所致，而皮层-皮层下环路受损与海马的广泛区域存在密切联系[12]。另有研究认为海马萎缩与CSVD致认知功能障碍密切相关[13]。有学者通过尸检发现阿尔兹海默病(AD)和血管性痴呆(VD)患者可出现相同形式的海马萎缩，而且海马CA1区神经元也具有相似缺失[14]。还有学者通过制备CSVD动物模型研究发现CSVD模型小鼠最初神经影像学表现为脑白质受损，随着病情进展，后期出现海马萎缩[15]。本研究结果显示，认知功能障碍组患者双侧海马体积均明显低于认知功能正常组，提示CSVCI患者脑海马出现明显萎缩。分析其原因，长期脑白质缺血导致微血管闭塞，对海马造成亚临床缺血损伤，从而导致海马萎缩、体积变小。Pearson相关分析结果显示，CSVCI患者双侧海马体积随MoCA、MMSE、MES评分的降低而缩小，提示CSVCI患者脑海马体积与MoCA、MMSE、MES评分均呈正相关，说明CSVCI患者海马萎缩程度越高，则认知水平、记忆能力、执行功能越低，海马体积能够在一定程度上预测CSVCI的发生。

综上所述，CSVCI患者的脑海马出现明显萎缩，MoCA、MMSE、MES评分明显下降，海马萎缩程度越明显则患者认知水平、记忆能力、执行功能越低，这可为CSVCI的早期诊断提供更为有力的理论依据。但本研究为小样本研究，且研究时间较短，需要扩大样本量和延长时间进一步探讨脑海马体积影响MoCA、MMSE、MES评分的机制。