低收入群体的社会医疗保险制度设计

摘要：社会医疗保险對于解决患者的看病贵难题具有重要意义，尤其对于面临重大疾病医疗支出低收入群体具有重要的保护作用和福利影响。本文认为，我国目前的基本医疗保险体系未能有效保护低收入者的健康和经济安全。理想的制度安排应是低收入者拥有更高的医疗保障，高收入者的保险具有更多的弹性。我国基本医疗保险制度的如能在偿付制度上进行针对改革，将能推动保险市场的公平和效率的同时提升。

关键词：医疗保险; 低收入; 公平; 制度设计

【中图分类号】 R-1    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2021）17--02

经过多年的发展和完善，我国的基本医疗保险体系已经覆盖了全国绝大多数人口，同时，保障水平也在持续稳步攀升，各个地区与医疗保险相关的配套政策不断完善，例如增加大病补充保险，提升医保的报销上限等等。作为一项重要的社会福利政策，我国的基本医疗保险制度有效的减轻了患病家庭经济负担，显著的提升了保障患者的健康水平，正在逐渐成为社会福利网络中不可或缺的一环。

但不可否认的是，尽管在政策层面，基本医疗保险的报销水平已经不低，然而诸多的政策限制，比如报销药品种类，起付限额等降低了医疗保险在患者在遇到疾病冲击时的保障程度。以2012年为例，中国健康与养老追踪调查数据显示，当年城职保、城居保和新农合参保人群的实际住院费用报销率分别仅为57.2%、41.4%、40.4%。在这样的保障水平下，当受到重大疾病冲击时，有相当比例的中低收入患者无力负担足额的医疗费用。举例来说，考虑一种需要花费10万元才能治愈的疾病，在这三种基本医疗保险项目中，根据实际报销比例且不考虑报销费用上限的情况下，三种参保患者需要自己支付的医疗费用分别为4.28万、5.86万、5.96万元。而根据同一份调查的数据，2012年城职保、城居保和新农合参保人群的人均年收入分别仅为2.62万元、1.5万元和0.55万元。可见，相当数量的参保人员在遭遇比较严重的健康危机时，仍然无法从基本医疗保险体系中获取足够的经济保障。

本文所要探讨的问题，不仅仅在于中低收入者的支付困境，更重要的是现有的社会医疗保险体系实际上未能发挥它对于风险控制的最大作用。由于我国的三大基本医疗项目主要按照人口的户籍和职业特征来划分各自的参保人群，其中新农合的主要构成为农村居民，城居保的主要构成为城市户籍的非从业人员，城职保主要构成为城镇户籍的从业人员，因而不同保险项目之间存在显著的收入差距，新农合和城居保投保人群的人均收入显著低于城职保。

这种制度安排客观上造成低收入群体的医疗保险保障水平偏低，较高收入群体的医疗保险保障程度反而更高。这一现象造成了两方面的困扰。首先，低收入者低保障降低了社会福利，是一种非效率的体现（原因将在下一节中讨论）;其次，在医疗保险体系中弱势群体受益较少违背了社会公平的伦理准则。实际上，这一问题完全可以在不增加财政负担的前提下，通过扭转保险在不同收入阶层之间的保障水平的方式得到解决。

接下来，我们将从社会医疗保险的成本和收益两个角度来阐述为何低收入参保群体获得更高水平的保障是一种最为合理的保险制度。

医疗保险的成本效率分析

医疗保险带给社会的两大作用是风险分摊效应和收入效应。风险分摊效应的含义是：每个参保成员都面临一定几率遭遇疾病造成的损失，如果他们将收入的一部分让渡出来形成基金池，补贴给现实中身患疾病的参保人，因为风险规避是每个人最基本的行为特征之一，所以社会福利就会增进。收入效应的含义是：医疗保险将的本质是将所有参保人在健康时的财富转移支付给患病的个体，转移支付让患病者在发生健康风险后变得更加富有，从而可以购买原来他无力支付的医疗服务。

重要的是，医疗保险的这两种效应在不同收入水平的人群之中的强度有很大不同。首先，对于高收入参保者而言，因为支付能力足够，他们的疾病总会得到适当的治疗，所以疾病带来的仅仅只有经济风险。这时医疗保险的风险分摊效应强于收入效应。第二，对于低收入参保人来说，疾病冲击带来不仅仅是经济负担，更有健康受损的风险。一旦低收入患者的可支配收入不足以支付疾病所需的医疗支出，又无法借贷时，患者的健康就会受损，从而面临经济和健康的双重风险。这时医疗保险的收入效应将占有更加重要的地位。

显然，与经济风险相比，健康损害是一种更为严重的风险，一方面因为健康是基础性需求，另一方面在于严重疾病也会降低患者的未来收入流。因此，基本医疗保险带给低收入者的收益效应更加明显，或者说，低收入消费者更需要得到医疗保险的充分保护。

从成本角度讲，医疗保险制度的最大成本是道德风险。1970年在美国进行的兰德实验发现，医疗保险的报销比例提升会使得参保受益人的医疗支出显著增长。这是因为，医疗保险的共付制度允许参保患者按照预定的折扣价格来购买医疗服务。共付制的折扣带来两种后果，其一是前文提到的收入效应，医疗服务更加便宜，使得患者更加相对富有，从而会购买更多医疗服务;其二是替代效应，也称道德风险，它表示医疗服务相对于其它商品价格变低，消费者于是会购买更多的医疗服务，替代了其它消费。值得注意的是，道德风险所增加的医疗支出实际上是一种资源配置的浪费，因为医疗服务价格降低是保险偿付制度对市场均衡的一种人为扭曲，价格的变化并没有反映真实市场供求的变化。道德风险是造成社会医疗保险支出增长过快、财政负担沉重的重要原因之一。

值得注意的是，道德风险给医疗保险带来的成本在不同收入水平的人群中程度也不一样。与高收入者相比，低收入参保者的医疗支出更容易受到预算约束的限制。在实际报销比例仅有五成的情况下，严重疾病所需的必要医疗支出很可能超过低收入者的全部可支配收入。当患者的基本健康还无法得到保证时，道德风险或替代效应根本无从谈起。而高收入者在医疗服务价格降低时预算变得更加充裕，因此替代效应或道德风险的程度将会远远高于低收入群体。

综上所述，保障水平相同的醫疗保险在低收入群体中的效率成本比要优于高收入群体。从另一个角度讲，这就意味着低收入群体需要保障水平更高的医疗保险，而高收入群体对保险的保障要求较低。

医保偿付制度改革的路径选择

现阶段我国的医疗保险现状仍处于高收入者高保障，低收入者低保障的状况。如何扭转这种局面，为低收入群体提供更加高效的重大疾病医疗保障，是基本医疗保险制度改革需要关注的方向。

向参保人提供更高的保障需要保险筹资的同步增长，它要么来自于参保人的个人支付，要么来源于各级政府的补贴或转移支付。如果给定现有的政府筹资水平下，不依靠额外的政府财政支出，仅仅依靠参保人的出资增长，能否实现增加医保保障水平的政策目标呢？事实上，至少在低收入群体中，这是完全可行的。

首先，生命和健康是人最基本的需求。当高收入者遭遇重大疾病时，在其预算约束范围内已经能够保障健康不受损害，所以保险只具有降低经济风险的价值。但如果患者收入水平较低，面对重大疾病医疗支出时无力支付，健康就会受损，甚至危及生命，因此，一个高保障水平的医疗保险对于低收入群体来说具有维护生命健康的价值，因而他们对这种服务的支付意愿也会很高。从这个意义来说，医疗保险是一种必需品，低收入者对它的需求更大。

第二，风险分摊的红利在保障水平很低时不能有效体现，保障水平越高，风险分摊的吸引力越大。当保险的保障水平较低，患者的生命和健康尚不能完全受到保护时，医疗保险时不具有经济风险的分摊功能的。医疗保险的风险分摊价值会随着它的报销比例的升高而增大，因此从这个意义来讲，消费者对于保障程度更高的保险支付意愿也更强。

最后，如果医疗保险项目中涵盖人群的收入水平普遍较低时，那么提升保险的保障水平所需的筹资增量也同样较低。这是因为报销比例提升后，虽然低收入参保人可以按照更低的价格购买医疗服务，但是一方面低收入约束有可能限制医疗支出，另一方面低收入者的消费边际效用较高，因此医疗服务降价所产生的替代效应较弱。所以，提高为低收入人群服务的医疗保险的保障水平所需要的筹资增量要小于高收入者的保险项目，价格扭曲所产生的资源浪费较少，最终带给每个参保人的筹资压力也是最小的。

由此可知，对于低收入参保者密集的基本医疗保险项目，尤其是贫困落后地区，其潜藏的改革红利是巨大的。相比为富裕人群提供相同的保障，它的改革成本也会小得多。因此，仅仅依靠个人筹资来提升低收入群体医疗保险的保障水平是完全可以实现的。从另一个角度讲，如果政府要将固定数量的财政支出投入到社会医疗保险领域，那么投放给低收入群体的保险项目的所实现的社会福利效率要更高，是一种效率与公平双赢的做法。

各国低收入群体社会医疗保险现状对比

世界各国目前所实施的社会医疗保险制度各有不同，但是对于不同收入群体的保险制度安排都有一定相似性，那就是对低收入群体的保障水平普遍更高，而高收入群体的保险则具有更多的灵活性。

美国的医疗保险体系由商业保险和政府主办的社会医疗保险构成，其中社会医疗保险只接纳老年人，低收入者，退伍军人，儿童或其他符合参保要求的特殊人群。美国社会医疗保险的筹资大部分由联邦政府和州政府承担，社会医保的受益人负担较小。以美国的穷人医疗救助计划（Medicaid）为例，它的保障目标是收入水平少于贫困线1.5倍的低收入人群，数据显示，在1985-1995年间，在穷人医疗救助计划中的患病受益人自己支付的医疗费用仅仅占他们所使用的总医疗费用的15%-17%。在这样的保障水平下，低收入者在患病时不仅仅不会有健康风险，经济风险还能得到一定程度的保障。收入水平较高的家庭则需自主选择商业保险项目参保。相比社会保险项目，商业保险的费用更加昂贵，而且保障水平浮动程度很大。

德国的医疗保险体系以社会保险为主，大部分公民需强制参加，只有收入高于某个水平的一部分高收入者可以自主选择商业保险。凡是参保社会医疗保险的公民在保障水平上所享有的待遇基本是相同的。但是，从筹资角度讲，公民的保费与收入成正比例增长的，收入越高，其需要交纳的保费越多。实际上，这相当于在统一的保险框架内，低收入者参保的项目要比高收入者的参保项目更加优厚。

澳大利亚的社会医疗保险体系从上世纪八十年代开始建立，分为国民医疗保险和私立医疗保险，其中国民医疗保险覆盖所有公民，可减免参保人看病时产生的大部分医疗支出。国民医疗保险中的药物津贴计划也可以报销基本药品支出的七成左右的费用。对于收入低于一定限额的群体，政府将补贴其在医疗机构内的所有自付费用。而对于高收入群体，政府则鼓励其参加私立医疗保险，如果收入高于一定水平仍没有购买私人保险的，其国民医疗保险保费将会有相应的增长。

从以上几国的社会医疗保险制度来看，低收入群体是各国社会医疗体系关注的重点问题之一。低收入者的医疗保险的保障程度往往更高，高收入者的保险计划则更多趋于弹性和多样化。本文认为，这种制度安排不仅仅是出于社会公平的考虑，它还代表了更高的社会福利效率。这对我国基本医疗体系的改革将具有重要的借鉴意义。

作者简介：田森（1985—），女，汉族，内蒙古包头市人，讲师，经济学博士，单位：西南财经大学经济学院，研究方向：博弈论 行为经济学 卫生经济学