高频重复经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍患者摄食功能的影响

章一锋 范虹 陈争一 司马振奋 顾杭丽 滕树利

[關键词] 脑卒中;吞咽障碍;高频重复经颅磁刺激;摄食训练;拔管

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0036-04

The effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the feeding function of patients with dysphagia after stroke

ZHANG Yifeng1， 2   FAN Hong3   CHEN Zhengyi1， 2   SIMA Zhenfen1， 2   GU Hangli1， 2   TENG Shuli1， 2

1.Department of Rehabilitation Medicine， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China; 2.Shaoxing Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Rehabilitation Technology Innovation and Application Key Laboratory in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China; 3.Department of Geriatrics， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on the feeding function and feeding route of patients with dysphagia after stroke. Methods A total of 60 patients with dysphagia who had indwelling a nasal feeding tube after stroke admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Shaoxing People's Hospital from May 2019 to May 2020 were selected. They were divided into the control group （30 cases） and the observation group （30 cases） according to the random number table method. The control group was given regular feeding training， and the observation group was given feeding training after rTMS. Before and after treatment， the two groups underwent Modified Mann Swallowing Assessment （MMASA） and Functional Oral Ingestion Assessment （FOIS）. And the number of extubations after treatment was compared between the two groups. Results Before treatment， there was no statistically significant difference in MMASA score and FOIS scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the observation group's MMASA score and FOIS score [（85.03±9.01）points， （5.64±1.42）points] were higher than those of the control group [（77.27±18.66）points， （4.62±1.80）points]， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of extubations in the observation group （27 cases） was more than the control group （19 cases）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the level of swallowing and feeding function of patients， and help patients to remove the nasogastric tube as soon as possible and return to normal oral feeding.

[Key words] Stroke; Dysphagia; High frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Feeding training; Extubation

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，有研究显示，高达51%～78%的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍[1]。临床上常以留置鼻饲管作为吞咽障碍患者的处置办法，但长期留置鼻饲管容易导致黏膜溃疡、食管反流、腹泻、电解质紊乱、感染甚至吞咽肌肉萎缩等多种危害[2]。早日拔除鼻饲管，恢复经口进食，既能满足患者和家属的迫切需求，也能减轻临床护理压力和治疗成本。近年来，重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种新的中枢刺激技术，因其安全性、无创性、操作简单等优势，在脑卒中后神经功能恢复上受到越来越多的关注和研究[3]。本研究应用改良曼恩吞咽能力评估（Modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）和功能性经口摄食评估（Functional oral intake scale，FOIS）及拔管率来探讨rTMS对留置鼻饲管的脑卒中后吞咽障碍患者摄食功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年5月至2020年5月绍兴市人民医院康复医学科收治的60例脑卒中后吞咽障碍患者，采用随机数字表法分成观察组（rTMS后摄食训练）和对照组（常规摄食训练）各30例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.1.1 纳入标准  ①符合中华神经科学会制定的脑卒中诊断标准者[4];②经影像学检查确诊为单侧脑出血或脑梗死，且为首次发病者;③发病后留置鼻饲管1周以上者;④X线透视造影下，存在吞咽障碍的表现者[5];⑤有自主咳嗽，吞咽时存在喉上抬者;⑥病情稳定，发病后无肺部感染者[6];⑦所有受试者均需签署知情同意书。

1.1.2 排除标准  ①严重认知障碍，不能配合完成指令者;②有癫痫病史者;③颅内有金属物植入或有心脏起搏器者;④经吞咽造影检查，存在明显误吸且无法纠正者;⑤患者及家属无经口进食意愿;⑥存在其他不允许经口进食疾病者[7]。

1.2方法

对照组和观察组均由治疗师给予常规摄食训练，观察组在此治疗基础上，接受高频rTMS治疗。

1.2.1 常规摄食训练  ①训练时间：在患者午餐时于床边进行;②主要训练内容：5 min的冰刺激提高口腔感知觉敏感度;进食时选择端坐位或靠坐位，吞咽前采用低头姿势避免咽部误吸或仰头姿势帮助口腔期食物推送;依据患者所处摄食阶段，选择糊状食物、粉碎后的食物、普食和清洁水等，并由易到难往普食过渡;吞咽过程中适当运用声门上吞咽、用力吞咽等保护技术避免误吸;吞咽后采用头部姿势调整、液体交互吞咽等方法去除殘留;进食期间患者全程佩戴指夹式脉搏血氧饱和度检测仪，监测有无发生隐性误吸（SpO2下降>3%）[8];进食结束后2 min，做口腔清洁护理，并保持坐位休息20 min以上。早期由治疗师喂食并指导家属和患者，待确定家属和患者掌握进食技巧后，为患者制订摄食方案，包括进食时间、进食类型、进食量、如何使用增稠剂等。患者其余时间进食时由接受过吞咽专科培训的护士监督，并记录每天的摄入量。当患者进食量满足其日常所需（通常1200～1600 mL），暂停鼻饲3 d后无不良反应可拔除鼻饲管。拔除鼻饲管后由家属或患者独自进食，治疗师或护士定时查看;③疗程：治疗时间30 min，1次/d，5 d/周，连续4周。

1.2.2高频rTMS治疗  ①设备：丹麦产Magpro R30型经颅磁刺激仪与8字形线圈;②体位：患者全身放松，取舒适靠坐位;③测量静息运动阈值（Resting motor threshold，RTM）：将线圈置于健侧大脑运动皮质;记录电极置于健侧大脑对应的拇短展肌;逐渐增强单脉冲刺激至诱发出明显的拇指外展，该强度即运动诱发电位（Motor evoked potential，MEP）;移动线圈，固定于MEP振幅最大处;减弱刺激强度，以诱发出50 μV的MEP强度为RTM;④刺激方案：部位为健侧大脑舌骨上肌群皮质区，频率5 Hz，强度100%RMT，刺激2 s，间歇10 s，共800脉冲;⑤疗程：1次/d，5 d/周，连续4周，治疗时间安排在摄食训练开始前进行。

1.3观察指标及评价标准

分别评估两组患者治疗前后的吞咽摄食功能及治疗后拔管率。吞咽摄食功能评估采用MMASA和FOIS量表。

1.3.1 MMASA  是评价吞咽障碍的一种简便、安全、可靠的综合性评估量表，2007年由美国学者Antonios等[9]提出，评估内容包括意识水平、合作度、呼吸、表达性言语障碍、听理解力、构音障碍、唾液控制、舌肌运动、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、软腭活动。见表2。最低分19分，最高分100分，分值越低提示吞咽障碍越严重。该量表还可用于吞咽功能的长期监测[10]。

1.3.2 FOIS  2005年美国佛罗里达大学健康科学中心Crary等[11]开发的摄食评估量表，是目前国际上最常用的摄食功能分级量表之一，该量表在摄食功能评估中具有较高的信度与效度[12]。FOIS共分为7级，每一级分别对应1～7分。见表3。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，FOIS比较采用Mann-Whitney U test;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后MMASA评分比较

两组患者治疗前MMASA评分比较，差异无统计学意义（t=0.731，P=0.467）。两组患者治疗后MMASA评分明显提高，差异有统计学意义（t=6.368，P<0.001;t=5.637，P<0.001）;观察组MMASA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=2.053，P=0.045）。见表4。

2.2两组患者治疗前后FOIS评分比较

两组患者治疗前FOIS评分比较，差异无统计学意义（Z=1.056，P=0.291）。两组患者治疗后FOIS评分明显提高，差异有统计学意义（Z=4.729，P<0.001;Z=4.731，P<0.001）;观察组FOIS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（Z=2.077，P=0.038）。见表5。

2.3两组患者拔管率比較

两组患者治疗前均采用鼻饲管留置。观察组治疗后拔管率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.963，P=0.015）。见表6。

3 讨论

经口进食是人类维持高质量生活的必要条件，脑卒中后吞咽障碍患者却常以留置鼻饲管作为代偿手段，生活质量低下。吞咽训练主要包括间接刺激方法和直接摄食训练。rTMS是近年来应用于吞咽治疗的新型刺激技术，以往的研究往往与间接吞咽治疗，如冰刺激、电刺激等联合应用探讨rTMS在吞咽障碍治疗中的疗效，具有一定的改善效果，但较少有与摄食训练联合应用的报道。

本研究结果显示，rTMS联合摄食训练对脑卒中后吞咽障碍患者摄食功能的改善优于常规摄食训练。以上结果可以通过TMS在对脑卒中后吞咽障碍的发病原因和恢复机制[13]上的研究进行分析。TMS自问世以来，不仅是一种帮助神经系统恢复的治疗技术，同时也是一种具有循证医学依据的大脑研究方法。Hamdy等[14]研究发现，大脑皮质中的吞咽代表区存在左右不对称性，即一般认为的存在优势吞咽半球，而大部分单侧脑卒中后的吞咽障碍是由于优势正常大脑受损而失去对吞咽功能的维系作用。Hamdy等[15]还发现随着单侧脑卒中患者吞咽功能的恢复，其健侧大脑半球咽部皮质区面积逐渐增大。Plowman-Prine等[16]通过健康人大脑的fMRI研究，确定了TMS在刺激吞咽功能区定位时，舌骨上肌群皮质对应区具有最高的信度，是目前TMS在吞咽障碍应用中的主要功能区定位。

本研究将摄食训练置于高频rTMS治疗后进行，原因是高频rTMS对大脑皮层的兴奋作用，并会产生较长时间的持续效应。Jefferson等[17]用1 Hz低频rTMS在健康人一侧大脑咽部运动皮层造成虚拟损伤（Virtual lesion）导致暂时性吞咽障碍，在另一侧大脑用5 Hz高频rTMS刺激咽部运动皮层，发现可以抵消虚拟损伤导致的吞咽障碍，持续时间可达50 min。另一方面，高频rTMS频率越高、强度越大，发生副作用的风险也越大[18]，本研究采用较为安全的5 Hz高频和100%RMT强度，研究期间入组患者均未出现明显的不良反应。

摄食训练是吞咽障碍患者恢复经口进食的必经之路，也是最为重要的训练环节。尽早开展摄食训练能防止吞咽肌肉萎缩，提高吞咽活动的安全性和有效性[19]，更能让患者享受经口进食带来的愉悦感。完整的进食过程持续时间达30～60 min，吞咽活动有100～200次之多，传统的吞咽治疗如冰刺激、神经肌肉电刺激、运动感觉促进训练等不可能全程应用，也不利于患者的主动参与，rTMS治疗在这方面具有较大的优势。国外资料[20]显示，吞咽障碍患者比其他患者住院平均费用高6243美元，平均住院时间多3.8 d，考虑到国内吞咽障碍发病率与国外基本类似，额外住院费用和住院时间也大致如此。本研究认为相比于传统的吞咽治疗技术起效慢、人力成本高、循证依据少的缺点，rTMS经济高效的治疗作用具有较高的临床应用价值。

综上所述，高频rTMS能明显改善患者吞咽摄食功能水平，帮助患者尽快拔除鼻饲管，恢复正常经口进食，提升康复信心，提高生活质量。本研究也存在一些不足，主要是样本量过小，缺少客观测量数据，缺乏对营养状态的监测和长期随访，患者和家属对摄食方案的执行能力差异对研究的干扰。在今后的研究中，本研究会扩大样本量，结合sEMG和fMRI进行研究，评估营养，加强随访，制定摄食方案的同质化管理，进一步分析治疗机制，做更深一步的临床研究。

[参考文献]

[1] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[2] 赵艳，刘庆梅.脑卒中吞咽障碍患者长期管饲并发症的临床分析及护理[J].中国实用护理杂志，2007，23（5）：18-19.

[3] 徐高静，吴毅.康复治疗新技术对脑卒中后脑可塑性影响的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（2）：150-153.

[4] 中华神经科学会，中华神经外科学学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[5] 麦艺颖，戴萌，谢纯青，等.电视透视吞咽检查定量评价脑干梗死患者吞咽障碍特点的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（2）：87-90.

[6] 黎毅敏.吞咽障碍所致吸入性肺炎的诊治对策[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（12）：949-951.

[7] 蔡倩，杨玺，孙武东，等.双侧高频重复性经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（12）：932-934.

[8] Smith H，Lee S，O′Neill P，et al.The combination of bedside swallowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing in acute stroke：A safe and humane screening tool[J].Age and Ageing，2000，29（6）：495-499.

[9] Antonios N，Carnaby-Mann G，Crary M，et al.Validation of a physician-administered bedside evaluation for dysphagia associated with acute ischemic stroke：The modified mann assessment of swallowing ability[C].32nd International Stroke Conference，2007，38（2）：514.

[10] Antonios N，Carnaby-MAnn G，Crary M，et al.Analysis of a physician tool for evaluating dysphagia on an inpatient stroke unit：The modified mann assessment of swallowing ability[J].J Stroke Cerebrovascular Dis，2010，19（1）：49-57.

[11] Crary MA，Mann GDC，Groher ME.Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86（8）：1516-1520.

[12] 朱亞芳，张晓梅，肖瑞，等.经口摄食功能评估量表与洼田饮水试验应用于急性脑卒中患者中的信效度研究[J].中国全科医学，2018，21（3）：318-321，329.

[13] 魏新华，戴建平，沈慧聪，等.脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究[J].中华物理医学与康复杂志，2009，31（12）：812-816.

[14] Hamdy S，Aziz Q，Rothwell JC，et al.The cortical topography of human swallowing musculature in health and disease[J].Nat Med，1996，2（11）：1217-1224.

[15] Hamdy S，Rothwell JC.Gut feelings about recovery after stroke：The organization and reorganization of human swallowing motor cortex[J].Trends Neurosci，1998，21（7）：278-282.

[16] Plowman-Prine EK，Triggs WJ，Malcolm MP，et al.Reliability of transcranial magnetic stimulation for mapping swallowing musculature in the human motor cortex[J].Clin Neurophysiol，2008，119（10）：2298-2303.

[17] Jefferson S，Mistry S，Michou E，et al.Reversal of a virtual lesion in human pharyngeal motor cortex by high frequency contralesional brain stimulation[J].Gastroenterology，2009，137（3）：841-849.

[18] 华祎辰，李柄佑，王凯旋，等.不同频率重复经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（10）：745-748.

[19] 黄绍春，徐建珍，刘莉，等.直接摄食训练对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（12）：920-923.

[20] Patel DA，Krishnaswami S，Steger E，et al.Economic and survival burden of dysphagia among inpatients in the United States[J].Diseases of the Esophagus，2018，31（1）：1-7.

（收稿日期：2021-02-03）