防旋股骨近端髓内钉内固定术对外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的治疗分析

吴东辉

( 吉林省人民医院创伤骨科 ， 吉林 长春 130021 )

股骨粗隆间骨折是股骨颈基底至小粗隆下缘之间的骨折，临床表现为外伤后髋部疼痛，不能站立及行走，患肢短缩及外旋畸形明显，局部肿胀以及瘀斑，有明显的压痛、间接叩痛。患者一般有明确的外伤史，X线及CT检查可确定骨折的部位及类型。治疗一般根据骨折的类型、移位情况、患者的年龄、身体情况采取不同的措施[1]。2004年Gotfried[2]首次提出外侧壁危险型粗隆间骨折这一概念，相当于AO/ASIF分型A2.2和A2.3型粗隆间骨折[3]。本研究选取70例外侧壁危险型股骨粗隆间骨折手术适应证的患者，将其等分为2组，一组给予股骨近端锁定钢板内固定术(对照组)，另一组给予防旋股骨近端髓内钉内固定术(观察组)，对比分析2组手术后的愈合等情况，旨在为后续治疗该类骨折患者提供依据，报告如下。

临床资料

1 一般资料：我院2016年1月-2018年1月收治的70例股骨粗隆间患者作为研究对象，按照住院顺序号将其分为对照组(单号)和观察组(双号)，各35例。对照组中，男15例，女20例；年龄55-74岁，平均(64.3±2.6)岁；交通事故骨折15例，跌倒骨折20例。观察组中，男10例，女25例；年龄58-75岁，平均(65.3±2.8)岁；交通事故骨折15例，跌倒骨折20例。2组的基本数据对比，无显著差异(P>0.05)。纳入标准[3]：(1)外侧壁危险型粗隆间骨折患者(AO/ASIF分型A2.2和A2.3型)；(2)单侧新鲜闭合骨折者；(3)获得随访者。排除标准：(1)有明确手术禁忌证；(2)陈旧骨折；(3)病理性骨折；(4)伤前不能自行行走者；(5)有精神疾患不能参与研究者。患者均了解手术方式并自愿参与研究。

2 方法：对照组给予股骨近端锁定钢板内固定术，方法：患者取仰卧位在全麻/腰硬联合麻醉下进行手术，利用C型臂透视定位。麻醉完成并摆放好体位后，术区常规消毒，在髋外侧以股骨大粗隆尖为起点向足侧做一约长10cm切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，再纵行分离股外侧肌，暴露股骨大粗隆骨折部，复位后用克氏针做临时固定，选择合适的钢板置于大粗隆外侧，调整使钢板及骨折端并以C型臂透视确认位置良好，以锁定螺钉牢固固定，根据患者的情况放置引流管，冲洗切口并进行逐层缝合。观察组给予防旋股骨近端髓内钉内固定术治疗，方法：患者取仰卧位在全麻/腰硬联合麻醉下进行手术，牵引床辅助下复位骨折断端，C型臂透视定位，待复位完成后于股骨大粗隆近端约做一小型切口约3cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜至大粗隆尖，用三棱椎于梨状窝开口，插入导针至股骨髓腔并实施扩髓，扩髓完成后将主钉沿着导针插入髓腔至合适深度，取下导针，在定位器辅助下于股骨颈中下1/3水平向股骨头中心方向打入1枚螺纹导针，使导针尖端至股骨头软骨下骨，测深并沿导针敲入适当长度的螺旋刀片，使其尖端距股骨头关节面约5mm，完成后将其锁死，取下导针，置放锁钉及尾帽并旋紧，冲洗缝合切口。随访并观察分析2组治疗后的效果、骨折的状态。

3 观察指标：(1)观察分析2组治疗后的效果，判定标准[4-5]：治愈为患者经过手术后，X线片检查骨折线消失，而且髋关节恢复情况良好、活动不受限，负重无疼痛；好转为患者经过手术后，X线片检查骨折线消失，髋关节可以负重且效果良好，活动轻度受限，有微痛感；无效为患者经过手术后，X线片检查骨折线消失不明显，髋关节的功能恢复较差不能负重且活动受限。治疗总有效率为治愈率与好转率之和。(2)对比2组术后的疼痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定。(3)观察2组的骨折愈合时间以及住院的时间，对比2组恢复的情况。(4)对比2组术前以及术后6个月的髋关节功能情况，采用髋关节功能评分标准(Harris)进行评定[4]，共计100分，分数越高则意味着患者的髋关节功能恢复越好。

5 结果

5.1 2组治疗后的效果对比：治疗后，观察组的治愈、好转、无效例数分别为29例、5例、1例，治疗总有效率为97.14%；对照组分别为22例、7例、6例，治疗总有效率为82.86%。观察组的治疗总有效率较对照组高，差异有统计学意义(x2=3.497，P=0.043<0.05)。

5.2 2组术后的疼痛情况对比：治疗后，观察组的VAS评分为(3.31±1.05)分，疼痛持续时间为(2.05±0.35)天；对照组分别为(5.92±1.58)分、(3.15±0.64)天。观察组的VAS评分比对照组低(t=7.804，P=0.000<0.05)；观察组的疼痛持续时间短于对照组，差异有统计学意义(t=6.228，P=0.000<0.05)。

5.3 2组的骨折愈合时间以及住院时间对比：治疗后，观察组的骨折愈合时间为(73.31±6.05)天，住院时间为(10.05±0.35)天；对照组分别为(98.92±6.58)天、(13.95±1.64)天。观察组的骨折愈合时间较对照组短(t=14.854，P=0.000<0.05)；观察组的住院时间较对照组短，差异有统计学意义(t=15.228，P=0.000<0.05)。

5.4 2组术前以及术后6个月的Harris评分对比：手术前，2组的Harris评分相比无差异(P>0.05)；术后2组的Harris评分均升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术前以及术后6个月的Harris评分对比

讨 论

Gotfried提出，根据外侧壁结构是否完整，可以将骨折的类型分为外侧壁稳定型、外侧壁危险型、外侧壁破裂型[6]。外侧壁是指股外侧肌嵴以下小粗隆平面以上的股骨近端外侧皮质部分，一般拉力螺钉或螺旋刀片由此处经股骨颈置入股骨头的区域。外侧壁危险型股骨粗隆间骨折是累及小粗隆和部分大粗隆的顺粗隆间骨折，相当于AO/ASIF分型中的A2.2和A2.3型粗隆间骨折。因复位后内侧壁无有效支撑，外侧大粗隆区域结构薄弱且已有部分破裂，术中的内固定物选择不当易进一步损害脆弱的外侧壁，造成A2型顺粗隆间骨折转变为更不稳定的A3型逆粗隆间骨折而导致手术失败[7]。有研究认为[8-9]，大粗隆的外壁可以支撑近侧端骨块，当骨块发生相互挤压时，外侧壁可以帮助对抗骨块之间的旋转与内翻；对于股骨近端的髓内固定系统来说，股骨头颈内的拉力螺钉或螺旋刀片依靠该部位分散应力，防止螺钉切出以及髓内针断裂或者弯曲。医生在给外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗时，操作需要格外谨慎，以免发生术中术后外侧壁的破裂。

对于老年性股骨粗隆间骨折而言，稳定性的骨折可选择股骨近端锁定钢板、动力髋螺钉或者微创髓内钉内固定术；对于股骨粗隆间骨折不稳定的患者可根据其情况选择防旋股骨近端髓内钉内固定术等髓内固定系统；对于高龄且粉碎性股骨粗隆患者建议行髋关节置换术。老年患者占股骨粗隆间骨折的患者的大多数，多为跌倒伤，若不能及时进行治疗或者治疗的方式不恰当均会引起下肢短缩、髋关节内翻等并发症，影响下肢的运动功能，严重者骨不愈致患者不能离床，严重影响患者生存质量及寿命。随着医疗技术的不断发展，新型的技术层出不穷，防旋股骨近端髓内钉内固定术是近些年来兴起的治疗该疾病的方法，一经使用便取得了良好的成效。本研究使用2种方法治疗股骨粗隆间骨折，研究结果显示：治疗后，观察组与对照组的治疗总有效率分别97.14%、82.86%，观察组较对照组高(P<0.05)，与相关研究文献类似[10]，表明防旋股骨近端髓内钉内固定术应用效果良好，可以有效提高患者的治疗效果，该手术是一种通过髓内固定的系统，具有以下的优点：对患者的创伤小、对周围的组织损伤小，也对血运的伤害小；该手术用的螺旋刀片接触的面积较大，对局部进行加压且抗旋转作用更符合生物力学原理；直接将其置入股骨颈，将周围的骨质挤压在一起，从而可以生成较强的锚合力、抗切出力；股骨颈内的骨质得以保留，因此患者术后的功能恢复较快，促进骨折的愈合。本研究结果显示：治疗后，观察组的VAS评分比对照组低(P<0.05)；观察组的疼痛持续时间短于对照组(P<0.05)，该手术对患者的组织损伤小，有研究指出[11]，患者术后的并发症少，切口愈合时间短，患者的疼痛缓解时间短，且疼痛程度较常规组低。本研究结果显示：治疗后，观察组的骨折愈合时间较对照组短(P<0.05)；观察组的住院时间较对照组短(P<0.05)；治疗后，观察组的Harris评分较对照组高(P<0.05)，手术后通过正常的功能锻炼，观察组患者的康复速度较对照组患者快。

综上所述：防旋股骨近端髓内钉内固定术在外侧壁危险型股骨粗隆间骨折中的应用效果良好，可以有效提高患者的治疗总有效率，患者术后的疼痛程度轻且疼痛时间短，切口愈合时间短、住院时间，身体恢复的速度快，值得推广。