开放式胫骨内侧高位截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎效果不佳原因分析

王旭东 刘国华 王宝胜 丁昆祥 何 进 武恒洋 王 路 郭 遐

( 盐城市第六人民医院 ， 江苏 盐城 224001 )

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是好发于中老年患者的退行性疾病，其中女性发病率为60%[1]。患者膝关节退变、软骨面破坏、关节间隙狭窄、膝关节内翻畸形，临床上出现关节疼痛、活动功能受限，造成严重的后果。对这类疾病，保守治疗效果往往不能令人满意，而膝关节置换因费用昂贵、手术创伤大、风险高等原因，既不易在基层普及，也不容易被患者接受。胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)通过在胫骨结节近侧截骨，从而改变下肢力线，转移内侧间室负荷，减缓关节疼痛，改善膝关节活动，提高患者生活质量。众多学者均证实，HTO是治疗膝关节骨关节炎的有效治疗方法[2-3]。我科自2014年1月-2018年12月对收治的66例内翻型膝关节骨关节炎患者，采取开放式胫骨内侧高位截骨术，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取自2014年1月-2018年12月对收治的66例内翻型膝关节骨关节炎患者，其中男21例，女45例，年龄36-67岁，平均56.4岁。膝关节疼痛时间2-16年，平均7.8年。所有患者均表现为膝关节内侧疼痛，行走活动时疼痛加重，休息后有缓解，严重影响日常生活及工作。体格检查所有患者均有膝关节内侧间隙压痛，伴不同程度的膝关节内翻畸形。所有患者术前均进行常规双下肢站立位X光片和膝关节MRI检查，可见内侧间隙明显变窄，而外侧间室病变相对较轻。测量患膝内翻畸形角度6°-21°，平均12.8°。

2 手术方法：在大腿近端上止血带，术区常规安尔碘消毒，铺无菌巾。于胫骨结节与胫骨后内缘的中点作纵行切口，近端起自胫骨平台，下方至鹅足远侧。贴鹅足上缘剥离骨膜至胫骨结节内侧和胫骨后缘，然后斜向腓骨尖钻入2枚平行克氏针。透视克氏针位置满意后，用挡板保护胫骨后缘以免损伤血管、神经，用摆锯紧贴克氏针下缘行胫骨截骨，截骨线前方到胫骨结节后侧，到外侧骨皮质时改用骨刀以防外侧结构损伤。再于胫骨结节后侧于截骨线前缘向上与第一截骨面成110°截骨，常规保留外侧合页，透视满意后用扁形骨凿递增插入，撑开截骨间隙，透视测量下肢力线，使力线通过胫骨平台外侧髁间嵴外侧斜面的中点稍偏内侧，于撑开间隙植入自体髂骨，采用大博支撑锁定板固定。透视螺钉及钢板位置适合后，碘伏及生理盐水冲洗创口置入引流管1根后逐层缝合。在手术结束前常规静脉滴注氨甲环酸1g以减少创面出血。

3 术后处理：术后患侧下肢垫高30°，立即行患肢被动踝关节功能锻炼，麻醉清醒后行股四头肌和踝关节主动功能锻炼。术后第2天当引流管引流量<50ml/d时拔除，拔除引流管后双拐保护下作不负重功能锻炼。术后6周行部分负重功能锻炼，12-16周复查X片示骨折愈合后行完全负重功能锻炼。

4 结果：所有患者手术均顺利，平均手术时间 95分钟，有2例患者分别发生切口不良和感染，经换药后愈合，其余患者切口均1期愈合，未发生术中骨折、血管神经损伤、骨筋膜室综合征、内固定松动等并发症。1例发生骨延迟愈合，另有1例内固定断裂，其余患者截骨愈合时间8-12周，平均10.3周。所有患者均得到6-18个月随访，平均随访时间12.6月。手术前及手术后6个月分别采用美国膝关节协会评分(American knee society knee score,KSS)评定患者膝关节功能，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评定患者膝关节疼痛情况，并测量股胫角(femorotibil angle,FTA)的改变。术前KSS评分平均(61.2±5.6)分，VAS评分平均(6.4±0.6)分，FTA189.4°±5.1°；术后6个月KSS评分平均(87.5±3.6)分，VAS评分平均(1.6±0.3)分，FTA172.1°±2.5°。随访结果显示患者手术后膝关节KSS评分较术前明显提高，VAS评分较术前明显降低，而FTA得到了明显纠正，统计结果与术前比较有显著性差异(P<0.05)。但随访发现，仍有部分患者术后出现并发症或疼痛缓解不满意，见表1。

表1 HTO术后并发症分析(n)

讨 论

膝关节骨性关节炎是好发于中老年患者的退行性疾病，女性发病率为60%[1]。 吴其常等[4]研究发现，下肢力线轴一般通过胫骨棘中央稍偏内侧，故膝关节内侧间室承受的压力较大，其软骨的退变早于外侧间室，因此容易引起膝关节内翻畸形，使下肢力线发生改变，导致骨关节炎的病变过程逐渐加重，形成恶性循环。患者出现膝关节增生、退变、软骨面破坏、关节间隙狭窄、膝关节内翻畸形，临床上出现关节疼痛、活动功能受限。对这类疾病，保守治疗效果往往不能令人满意，而膝关节置换因费用昂贵、手术创伤大、风险高、有2次翻修风险等原因，不容易被患者接受。胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)通过在胫骨结节近侧截骨，从而纠正下肢力线，将内侧间室负荷转移到外侧间室，从而减缓关节退变，消除或减轻关节疼痛，改善膝关节活动，提高患者生活质量。众多学者均证实，HTO是治疗膝关节骨关节炎的有效治疗方法[2-3]。但随着该术式的临床广泛使用，我们发现部分患者并未能取得满意的效果，现作一回顾性分析。

1 术后疼痛：本组病例中有5例患者出现术后疼痛未改善，或短期改善后又加重。分析疼痛原因有：(1)术前合并有半月板损伤。通过复习术前的影像学检查，发现有2例患者合并有明确的半月板损伤，这2例患者术后均有明显的膝关节内侧疼痛伴不同程度的关节交锁和弹响，查体有关节肿胀、半月板损伤部位的固定压痛。对这2例患者我们均在术后又进行了关节镜下膝关节清理和半月板修整术，并且术后疼痛均得到了明显的缓解，膝关节功能有了明显改善，患者对结果均比较满意。分析原因主要是在早期开展截骨术时对关节内病变重视程度不够，在此后的工作中我们加强了对病人病史及体征的收集和分析，并仔细阅读影像学资料尤其是MRI片，对有明显半月板损伤的患者我们均在截骨的同时实施了关节镜手术，因此后来未再有类似病例发生。(2)术后力线不佳。胫骨高位截骨术的原理是通过截骨改变下肢负重力线，将原经过膝关节病理改变较重的内侧间隙的负重载荷转移到病理改变较轻的外侧间隙，从而缓解病人的临床症状。Fujisawa等[5]通过研究发现当截骨后新的力线(机械轴)经过胫骨近端自内而外的62%宽度处(即Fujisawa点)时，效果最好。我们通过测量发现，Fujisawa点通常位于胫骨平台外侧髁间嵴外侧斜面的中点稍偏内侧，以此为标志进行截骨，可使术后膝关节保持3°-5°外翻。在早期的手术中，我们通过测量HKA角 (hip center-knee center-ankle center) 即髋关节中点到膝关节中点连线与踝关节中点至膝关节中点连线 两连线相交的角，再计算达到外翻5°所需矫正的角度，以此作为撑开高度的标准，但术后有2例患者截骨力线不佳，效果不满意。分析其原因，可能与术前测量值存在误差，以及术中截骨时对撑开高度掌握不准确有 关，并且术中未对下肢机械轴进行准确测量。在以后的截骨术中，我们以术中测量的下肢力线通过Fujisawa点作为撑开高度的唯一标准，均取得了满意的效果。(3)合并痛风性关节炎。有1例患者术后反复膝关节肿胀和疼痛，经再次关节镜手术，术中见关节滑膜增生伴大量尿酸结晶形成，并经术后病理证实慢性痛风性关节炎。经术中行关节清理加术后抗痛风治疗后缓解。因此，在行胫骨高位截骨术前应仔细检查，严格掌握手术适应证和禁忌证，排除痛风性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。

2 切口并发症：本组病例中有2例出现切口并发症，其中1例系切口边缘皮肤坏死，创面细菌培养阴性，经清创后2次缝合愈合。另1例于术后第6天出现切口渗液，细菌培养为金黄色葡萄球菌生长，打开切口行清创+VSD吸引，并静脉滴注敏感抗生素，待感染控制后2期缝合切口。分析这2例患者，均系早期开展该手术时发生，可能与当时手术技术不熟练(早期手术时间均在2.5小时以上)，对切口皮肤保护不够、牵拉时间长，且胫前皮肤缺少肌肉等软组织保护等因素有关。随着手术技术逐渐熟练，手术时间大大缩短，并且术中加强了对切口皮肤的保护，手术结束前常规使用氨甲环酸静滴预防切口血肿，以后未再有切口并发症出现。

3 骨延迟愈合与内固定断裂：胫骨高位截骨中由于截骨平面是干骺端的松质骨，配合坚强的内固定，所以截骨愈合率较高，发生延迟愈合情况少见。本组中有1例患者术后6个月截骨面才愈合，追问病史患者术后6周即脱拐完全负重行走。而另1例患者同样是术后早期完全负重行走，术后2个月时因手术部位疼痛，复查X片见钢板断裂，但截骨处无明显位置丢失，行石膏外固定，1个月后改支具继续固定2个月并同时到康复科进行功能锻炼。最后复查骨折愈合良好，下肢机械轴满意，膝关节活动度0°-95°，患者对治疗效果基本满意。

综上所述，开放式胫骨内侧高位截骨术是治疗内翻型膝关节骨性关节炎的有效方法，但熟练掌握该技术需要一个较长的学习曲线。在术前要仔细研究病情，明确患者疼痛原因，严格掌握适应症；术中仔细操作，有效保护切口软组织和皮肤，并准确测量下肢力线；术后功能锻炼要循序渐进，在严格的保护下进行，避免过早负重。只有这样才能保证良好的效果。