周永学
(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)
张仲景所著的《伤寒杂病论》虽成书于东汉末年的南阳,但是受传抄印制困难,加之朝代更替频繁,战争连绵不断等因素的影响,原著佚失,流于民间。幸有长安医家孙思邈收集编录保存到现在。古代长安地区不愧是中医药的发祥地,又是十三个王朝建都的地方,因而医药文化氛围浓厚,医药资料相对集中丰富,名医大家不断涌现。《伤寒论》在这块神奇的土地上代代相传,既为保障广大劳动人民的生命健康做出了重要贡献,也使伤寒学说得到了广泛的传承发展,成为长安医学百花园里异常靓丽的奇葩。本文从研究长安医学传承发展的角度,对长安地区历代医家为伤寒学的研究应用以及传承发展做以梳理,以图展示长安医学的源远流长、博大精深和伤寒学在长安地区的传承与发展。
孙思邈是长安医学伟大的医学家,他崇尚仲景,视《伤寒论》为经典至宝,著《千金翼方》对伤寒学说有卓越的贡献。
1.1 收载编辑《伤寒论》 《伤寒论》原著成书于东汉末年。由于汉晋至隋唐时期封建割据,战乱频繁,原著几度散佚,经王叔和整理成册,但因不能像现在这样印刷,因而又遗失民间,在隋唐之际仍很难见到,孙思邈在撰写《千金要方》时曾感叹道:“江南诸师,秘仲景要方不传”。直到晚年他才有幸看到《伤寒论》,便潜心研究,寻思旨趣,经过一番加工整理“比类相附”,编辑成册,收载在《千金翼方》第九、十卷中,共16章,424条,方90首,最后还有六经离方附。这是现今保存的最早的《伤寒论》版本,内容较为完整,成为宋代林亿、高保衡整理重订《伤寒论》的主要依据,也为后世研究和应用《伤寒论》提供了非常珍贵的原始资料。
1.2 三纲归纳《伤寒论》 孙思邈钻研《伤寒论》后认为,伤寒六经病证最重要的是太阳病证,其余阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病都是太阳病失治误治,病邪不解所致。而太阳之法不过三种;“一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法。”这种把太阳病桂枝汤法、麻黄汤法以及青龙汤法作为纲领,有提纲挈领的作用,便于后学者学习掌握,纲举目张。此三纲之说被后世成无己发挥,以后的方有执、喻嘉言也立其说,三纲鼎立之说被多数医家所接受[1]。
1.3 方证归类《伤寒论》 以方类证的研究方法,即“方证同条,比类相附”,将《伤寒论》所有的条文,分别按方证归类,这样各以类从,条理清楚,易于检索应用,而且更便于深入研读。孙氏将《伤寒论》按“方证同条”形式归纳为363证、114方,比如太阳病就有太阳病用桂枝汤法5首、太阳病用麻黄汤法4首、太阳病用青龙汤法2首、太阳病用承气汤法4首、太阳病用陷胸汤法16首、太阳病用杂疗法13首。《千金翼方》把同一类方剂的条文归纳在一起,对方剂的适用范围、主治功用、加减化裁、服法宜忌都做了归纳,使人一目了然,非常有利于学习和运用,从而成为研究《伤寒论》以方类证的先驱。受孙思邈的启示和影响,后世柯韵伯、徐大椿等伤寒学家都遵循方正分类的研究方法。比如柯韵伯《伤寒来苏集》把太阳病就分为桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证等十一类[2]。
1.4 大胆变通《伤寒论》 孙氏对仲景《伤寒论》是推崇备至的。但是,他在具体应用时并非照搬,并不泥其方,而是强调因证立法,进行了大胆化裁。仅就桂枝汤方来说,孙氏在桂枝汤方的基础上就灵活化裁了近百首方剂。如桂枝汤方加干地黄、当归、蒲黄,名干地黄汤,治疗两胁满痛,兼除百病;加独活、当归名独活汤,治产后心腹痛引腰背劳急等;加黄芪、白芷,名芍药黄芪汤,治疗心腹痛等。通过化裁,大大扩展了原方的治疗范围,使桂枝汤的应用从伤寒圈中跳了出来。孙氏的这一创举,开拓了中医学“师其法而不泥其方”之先河,为后世灵活运用成方,树立了典范。清代著名尊古医家徐灵胎对此也评价道:“仲景之学,至唐而一变”,这是对孙氏不完全拘泥于仲景之法给予的充分肯定。
王焘所著《外台秘要》全面汇总了唐以前医家研究伤寒的学术成就,保存了《伤寒杂病论》部分原貌,在继承伤寒六经辨证纲领的同时,又提出了伤寒病演变规律等新的见解。
2.1 点校《伤寒论》 原文《外台秘要》所收载的伤寒内容,与《千金方》又不尽相同,可见王氏所见又是另一种别本,而且在许多方面与现在流传的版本比较,更有独到的记载。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》白虎加人参汤方下,《外台》有“右五味,切,以水一斗二升,煮米熟,去米,纳诸药,煮取六升,去滓,温服一升,日三”等文,似较宋本《伤寒论》此段文字更加完备。据此,疑《伤寒论》此条或有脱文。故《外台秘要》实为整理研究《伤寒论》很有参考价值的点校本,其对《伤寒论》的研究也有着卓越贡献。
2.2 总结前朝对伤寒的研究 《外台秘要》提出“四时之气所伤,皆可成为伤寒”,认为伤寒发病,规律有四,包括新感伤寒、伏邪伤寒、两感伤寒和伤寒直中三阴。《外台秘要》对伤寒的概念已经有了新的认识,认为《伤寒论》的伤寒病是指所有的外感热性疾病,包括热病、风温、热毒、温疫等。而《外台秘要》认为“温病”虽然属于广义伤寒范畴,但却有着独特的演变规律,治疗时也应该有所区别,在《外台秘要》前四卷中就列了专章对温病进行论述,为伤寒和温病的分论奠定了基础。
2.3 创立伤寒论治的新思路 《外台秘要》继承和发展了伤寒六经辨证的内容,总结了前人的学术思想和研究成果,并结合了诸多临证用药的经验方书,收录了多达518首伤寒诸证方。并在六经传变的基础上,提出了伤寒由表入里的传变规律及辨治方法。此外,《外台秘要》中还详细论述了伤寒传变及辨治的日期理论,在首卷即明确标示“论伤寒日数病源”,以伤寒日期之长短而论病位之深浅,并以此作为辨证施方、循证用药的依据。在此基础上提出了两种外感病的传变规律:一是由表入里;一是从上向下,这与明清温病学派创立的卫气营血辨证和三焦辨证有着密切的联系[3]。
王履,字安道,元至顺三年(1332)生于江苏昆山,洪武四年(1371)任秦王府良医所医正,随秦王朱桢于十一年(1378)就职西安。《医经溯洄集》是王氏现仅存的著作,全集共有论文21篇,约26000字。其中“伤寒立法考”和“伤寒三百九十七法辨”等篇,乃王氏钻研《伤寒论》后,关于“分经辨证”问题上的一些体会和心得。
3.1 论伤寒、温暑治各不同 金元时期,由于学术争鸣气氛的活跃,南方受尊经派的影响,北方则有河间之学崛起,公开提出“不遵仲景法”以及易水学派之提出“古方不能治今病”等。对此,王氏提出了温病与伤寒不同,伤寒可法仲景,温病则首清里热的观点。他根据《伤寒例》的“中而即病者,名曰伤寒;不即病者,为温病暑病”,进一步论证了伤寒温病之不同:伤寒有一个从表而始,由表入里的传变过程,而“温病热病,若无重感,表证虽间见,而里病为多……斯时也,法当治里热为主,而解表兼之,亦有治里而表自解者”。从而突出地揭示了温病“以里热为本”,与伤寒不同,在治疗上“当以清里热为主”以用“治里而表自解”的特点。
3.2 对四气发病的分析 历代医家都以风寒暑湿四气之因来推论其病理变化,惟王氏认为应当从现有病情来剖析其致病之因。他认为,人体被四气所伤,并不一定会发病,即使发病,由于人体的体质有强弱,正气有虚实,时令有太过不及之异,其病情亦有差异。故王氏提出,应当从现有病情来推论其致病之因,而非由病因来推论病情。若仅从四气之因,遂断其必发某病,显然过于机械、绝对,必须根据现有形诊,结合邪气的聚散、正气的虚实、时令的太过与不及等方面来推测其致病之源,预测病情之变,方可避免穿凿之弊,故“读者当活法,勿拘执也”。这体现了他的审证求因之观点[4]。
《杂病治例》作者刘纯,字宗厚(1340-1412年),明代著名的医学家。其祖籍江苏吴陵,早年跟随其父学医,中年时移居陕西关中长安行医,成为他医学生涯中重要的经验积累和理论升华阶段。刘纯主要著作有《杂病治例》《伤寒治例》等。
4.1 博采众长,参以己见,编著《杂病治例》 《杂病治例》以论述杂病的治疗经验为主,言简意赅的对于 74 种杂病以及证型进行了讨论。这是刘纯将临床经验与医经典籍相结合,所传授的治疗杂病的心法要诀。刘纯一贯主张固护正气为本,在他的著作中,一再告诫人们无病不可滥用补剂、用药剂量宁缺勿过、用劫剂中病即止。刘纯认为用药不是维持健康的手段,医者要充分发挥人体自身的抗病能力祛邪康复,这样才能达到维护健康、延年益寿的目的。体现了刘纯继承《内经》精髓,博采众长又独辟蹊径的学术精神。
4.2 研习仲景,创新发展,补著《伤寒治例》 《伤寒治例》以论述伤寒以及外感病的辨治为主,全书以纲要形式对外感热病的病因病机、症状表现、确立治法、选方用药作了详细的论述。《伤寒治例》中还包括了对温病、风温、温毒等温热病的讨论,既是对仲景学说的传承与发展,也是对温病学说的产生与形成发挥了重要的启发作用[5]。
明代陕西伤寒名家还有杨珣、刘智等。杨珣治疗常见病疗效显著,救人无数。许多久治无效的疑难杂症,经他调治大多效如桴鼓,名声远扬,后诏至太医院任职,著有《伤寒撮要》等。渭南名医刘智,精通《伤寒论》和针法,并且讲究五运六气,他长于诊断、针灸,而且疗效很高[6-7]。
陈尧道(1609-1683年),字素中,陕西三原人。明末清初著名的医学家。《伤寒论辨证》是一部以类证形式研究《伤寒论》的专著,全书共4卷,凡93篇,涉及86个证候。该书汇集宋、元以来名家学说,分析和论证各种有关伤寒病的辨证论治。
5.1 阐发阴阳,充实八纲辨证 陈尧道对《伤寒论》的辨证进行了深入的研究,在《伤寒辨证》中提出“治伤寒以辨证为最要”,并专门论述了辨证论治的重要性。陈氏指出:“凡治伤寒之要,在乎明辨阴阳二经之妙。”他运用阴阳辨证的观点,对每一具体证候逐步进行深入细致的分析。在阴阳总纲的基础上,对表里寒热虚实更有明确的辨识,从而为八纲辨证的确立,作出了卓越的贡献,使《伤寒论》辨证施治这一特点得以更好地发挥和充实[8]。
5.2 首提六经提纲说法 六经提纲一说,在明代以前没有医家明确论及,陈尧道首次明确指出,伤寒论中各经病首条为该经病的提纲主证。他在《伤寒辨证》凡例中说:“仲景方法,凡曰太阳病者,皆谓头项强痛恶寒也;凡曰阳明病者,皆谓胃家实也;凡曰太阴病,皆谓腹满时痛,吐利也;凡曰少阳病者,皆谓口苦咽干目眩也;凡曰少阴病者,皆谓脉沉细,但欲寐也;凡曰厥阴病者,皆谓气上撞心痛,吐蛔也”。不难看出,他把《伤寒论》六经病首条作为六经病的提纲条文,后世医家大多效仿这一做法,公认六经提纲证这一提法。追根溯源,陈尧道是提出六经提纲的第一人。
5.3 详述“坏病”的辨证治疗 “坏病”是指伤寒因误治,病情恶化,表现错综复杂的变证。陈氏相当重视对“坏病”的辨证,他在《伤寒辨证》凡例中说:“伤寒坏病,为治伤寒紧要关隘。于初病时汗下得宜,自无传变诸证,苟或汗下差误,轻则为坏病,而重则不可救矣”。陈氏反复研究《伤寒论》原文,统计出《伤寒论》中三阳坏病94条,三阴坏病8条,他认为这些坏病,治疗时千万不可孟浪从事,一逆再逆。他列举了不少例证,阐述了坏病的治疗原则,对读者颇有启发[9]。
清代陕西治伤寒之学者层出不穷,大多以临床为主,少有著述,因此现存资料有限,学术成就难以彰显。据一些地方志上有记载的伤寒学者还有王梦祖、白衍、张炯、王鼎等。《续修陕西通志稿》卷一百八十五记载:王梦祖,字念武,清代蒲城人,为省内名医,嘉庆元年举进士,著有《伤寒撮要》《伤寒辨证》等。《咸长两县续志》记载:白衍,清代咸宁人,著有《伤寒论法》。《兴平县志》记载:张炯,清代兴平名医。他认为“神农《本经》,长沙经方,医之规矩准绳也”,因此,他用药必以《神农本草经》为据,立方一定按仲景的规范,治病往往多见奇效。《清史稿·传三八》及《同州府志》记载:王鼎,字定九,蒲城王梦祖的嫡孙,清末进士,历任内阁学士,军机大臣,东阁大学士等,著有《伤寒辨证录》四卷[7]。
黄竹斋(1886-1960年),名维翰,原名谦,陕西长安人。他是我国近代著名的中医学家,在《伤寒论》研究方面有精深的造诣,著名著作有《伤寒论集注》《金匮要略集注》等十余种。
6.1 广征博引,撰写《医圣张仲景传》 黄氏对史书没有医圣张仲景传记甚以为憾!他广泛搜集资料,严加考证,遂于1924年撰成《医圣张仲景传》。对仲景生平、故里、医德、学术贡献及其对后世影响作了评述,此书可谓是我国现存张仲景传记著述中最详备者。
6.2 精研版本,编著《伤寒杂病论会通》 黄氏为求能够更全面的了解仲景著作,他对《伤寒论》版本的历史演变情况作了详细的考察研究,复以自己1935年抄得桂林名医罗哲初珍藏其师左盛德1894年所授之白云阁藏本《伤寒杂病论》为主,并参照宋本《伤寒论》《金匮要略》及湘古本、涪古本等相互考核,“正其舛讹,补其脱阙。”精心编订成《伤寒杂病论会通》一书。该书辑录历代注家之精华,集各家学说以彰经义,参以本人真知灼见而成此皇皇巨著,泽被医林,功不可没[10]。
6.3 采集精华,著《伤寒杂病论集注》 黄氏发奋努力,竭十年的精力,详考古今中外百余种研究《伤寒论》《金匮要略》书籍,撷出精华,参以心得,著成《伤寒杂病论集注》十八卷。该书以集注形式对《伤寒论》《金匮要略》全书进行诠释,是对“古本伤寒”进行系统整理和详注。黄氏在《伤寒杂病论集注》中用脏腑学说揭示六经病的病位,用气化学说揭示六经病的病态,用八纲揭示六经病的性质,对疾病的辨证分析非常全面,为后世建立了规矩准绳[11]。
麻瑞亭(1903-1997年),山东安丘人,清代名医黄元御第五代传人,1930年随父迁居西安, 并开始其业医生涯。以治疑难杂症和急危重症闻名于西安古城。
7.1 承黄氏之学,宗伤寒经典 麻瑞亭受黄元御学术思想影响甚深。黄氏倡言错简,以六气来分析六经,以脏腑来联系六气,这一主张对六经和脏腑关系的病机理论有很大发展。麻瑞亭承黄氏之训,也以六气论六经,认为三阴三阳之病,即是六经气化之病,而不是经络本身之病。并指出少阳病出现的“寒热往来”是介乎三阴三阳之间,而不是太阳与阳明之间,往来寒热中的“寒”是畏寒,而不是恶寒。并进一步指明这就是小柴胡汤中用有人参、黄芩的道理。麻瑞亭认为:人体脏腑气机升降依序,则体健无恙,假如脏腑气机紊乱失序,升降反作,诸病因而丛生。麻氏临床常以黄氏《四圣心源》之“下气汤”为主方,灵活加减化裁,治疗内伤杂病及疑难重症,使脏腑气机调畅,故疗效卓著。
7.2 善辨证论治,重整体观念 麻瑞亭不只是注重对《伤寒论》理论的探讨,更重要的是从掌握《伤寒论》辨证论治的精神实质入手,学以致用,验证于临床。解放前他主要从事急性热病的治疗,曾用伤寒方屡起沉疴,名噪长安。麻氏善于运用阴阳五行、脏腑经络气机气化理论,从整体观念角度对临床疾病进行辨证论治,独具特色,自成一家[12]。
成友仁(1915-1964年),山西籍,1942年在西安行医。历任西北中医进修学校教务主任、陕西中医进修学校(今陕西中医药大学前身)校长等职。曾先后教授《伤寒论》十余年,对仲景学说造诣甚深,著有《伤寒论阐释》一书。
8.1 熟谙诸家,阐释独到 成友仁对《伤寒论》主要注释书的内容十分熟悉,并能挈其要领。讲课从不持讲稿,但能很从容地举出注家对某个问题或某段条文的不同论点,对注家的原话也多能琅琅上口。他对主要注家的论点不仅能够记诵,而且能识其真谛,赞其合理,驳其错讹,抒己之见,高屋建瓴。
他对原文的阐述突出特点是实例较丰。另外,他对《伤寒论》与伤寒病、病名与证候、证候与症状、病情与病机、病原与病本、对证与随证等《伤寒论》六大特点的论述,更是别具一格。
8.2 重视实践,学以致用 成友仁研究《伤寒论》特别注重实用性。给学生讲授《伤寒论》,反复强调“观其脉证,随证治之”。他在《伤寒论阐释》中,大量收录古今中外医案,并附以自己的验案,明确提出对待《伤寒论》的学习态度应该是学以致用,反复临床,力求实效[13]。
米伯让(1919-2000年),一生既宗伤寒,又尽得黄竹斋之学,不仅学识渊博,医理精深,而且崇尚实践,医术精湛。历任陕西省中医研究所所长、陕西省中医医院院长。
9.1 毕生精研仲景学 米伯让早年师事黄竹斋先生,他将黄竹斋主持镌刻之《伤寒杂病论》白云阁藏本的木刻版,历尽艰险一直保存下来。1982年他秉黄老遗愿将该版亲送至河南南阳张仲景纪念馆收藏,使物归原主。米伯让对六经理论研究有创新,他认为,六经名称是在《素问·热论》六经分证的理论上发展起来的。伤寒六经是根据热病过程中正邪消长、部位深浅等划分的六个病理阶段。三阳是病变的部位,三阴是病变的质体。太阳统躯壳体表,故六淫从此而入;阳明统咽喉至肛门,内含胃肠,故饮食所伤多犯于此;少阳统躯壳表里、脏腑之表及腹膜,所谓三焦居半表半里,六淫及饮食皆可致病。三阴中太阴属营养系统,少阴属血液循环系统,厥阴属神经系统。三阳病以祛邪为主,用汗吐下三法;三阴证以扶正为主,用温清之法。这些新颖的学术观点,对全面正确理解六经的生理、病理、辨证、治疗均大有裨益。
9.2 躬身实践《伤寒论》 米伯让一生善用经方治疗各种疾病。他认为伤寒方剂是经过张仲景反复验证,不断化裁筛选的经验之方。他尊古而不泥古,临床应用经方非常熟练自如,效如桴鼓。他在治疗传染病、地方病、肝病、肾病、血液病等急症和疑难杂证运用经方取得了显著的疗效。他亲临出血热及钩端螺旋体病的流行地区,开展中医治疗研究,广泛应用白虎汤、承气汤、竹叶石膏汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤、五苓散等。治疗克山病常用当归四逆汤、炙甘草汤、小青龙汤、真武汤等。对肝肾病的治疗经验非常丰富。如黄疸型肝炎以茵陈蒿汤为主,配合小柴胡汤、白虎汤、五苓散等;无黄疸型肝炎以小柴胡汤为主,肝硬化腹水视病情配合十枣汤等[14]。
杜雨茂(1935-2013年),著名伤寒学家,先后撰写出版了《伤寒论辨证表解》《金匮要略阐释》《伤寒论研究文献摘要》《伤寒释疑与经方实验》《杜雨茂奇难病临证指要》《杜雨茂肾脏病临床经验集粹》等专著。
10.1 溯源析流,探六经传变规律 杜雨茂教授认为六经是“以人体六经所属的经络、脏腑、气血营卫为基础,以八纲作为归纳证候、分析病情的指导思想,并且与病因病机学说、八法论治、针灸、外治法等有机地结合起来,成为理法方药一线贯联的辨证论治纲领体系”。他指出六经辨证既包括辨证的理论,也包括论治的法则。六经辨证是中医八纲辨证、脏腑辨证等辨证的基础[15]。
关于六经传变顺序,杜雨茂认为邪从表向里传,太阳为表,阳明为里,少阳半表半里,其传变必然为表、半表半里再到里,即太阳→少阳→阳明。少阳主胆、三焦,属半表半里,位于脏腑之外,肌表之内,太阳阳明之间。证之论中原文,也多见太阳病传少阳,少阳病传阳明者,而阳明病传少阳者未见确切条文。
关于三阴经病传顺序,杜雨茂认为少阴病在末,厥阴病居中。以三阴病轻重较之,少阴心肾之病最为危重,厥阴病次之,太阴病又次之。证之临床,因厥阴病而死亡的只有少数病(如脏厥),而少阴心肾死亡之病则不胜枚举。故从病情轻重来看传变,少阴在三阴之末乃合仲景重临床之意,更合病情传变规律。
10.2 阐释《金匮》,析本义释疑解惑 杜雨茂根据多年对《金匮要略》潜心研究的心得体会及临床经验,精心编著《金匮要略阐释》一书。概论对《金匮要略》一书的沿革,基本内容,学术思想和特点进行了详细介绍。各论解释了每篇病名含义和多病合篇的理由,并指出各病的成因、辨证特点和诊治原则等。“实例”项下精选古今医家应用《金匮要略》理法方药的医案480余例。该书理论联系实际,注释原文字词,阐发仲景本义,释疑解惑,不落俗套,诊病疗疾,颇多创见。
10.3 效法仲景,以六经辨证治肾病 杜雨茂在长期临床实践中,通过对多种急慢性肾病的深入研究,认识到肾病初起多见太阳经证表现,一般选用麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤、越婢加术汤等方化裁应用。肾病到了少阳阶段,除肾病的自身表现外,伴往来寒热,心烦喜呕,胸胁苦满等少阳证候,方用小柴胡汤合五苓散化裁。肾病邪传阳明,出现发热或胸腹部灼热,心烦口渴,眼睑颜面浮肿;或下肢或全身浮肿,小便短赤不利,舌红苔黄,脉数等,方用白虎汤合猪苓汤化裁。若临床伴见腹胀满,大便秘结不通,舌红苔黄燥,脉沉弦数等,可随证选用承气汤类方或己椒苈黄丸化裁治之。
慢性肾病多由急性肾病三阳病症转入三阴。病至太阴,肺脾气虚,水湿不能布运而内聚外溢,可用理中汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、桂枝人参汤化裁。肾脏病至少阴阶段,属寒化证,可用真武汤合金匮肾气丸化裁;属热化证,可用猪苓汤、黄连阿胶汤合二至丸化裁。肾脏疾患若发展至厥阴期,其病情繁杂,往往虚中夹实,寒热错杂,病机复杂多变,病势凶险,预后不良[16]。
近代陕西的伤寒专家众多,成就突出的还有西安市中医院原院长沈反白先生(1895-1971年)、西安市中医院原副院长李棣如先生(1902-1969年)、西安市中医院原内科副主任李继先先生(1916-1976年)、陕西中医学院吴禹鼎教授(1914-2002年)等,他们一生从事中医临床和教学工作,对仲景学说的研究有较深的造诣,救人无数,著述颇多,在当地百姓中享有盛誉。