糖尿病肾病中医辨证分型研究进展

代广玉,修丽梅

(中国中医科学院广安门医院,北京100053)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)这一诊断名称最早由意大利学者 Luigi Scapellato在1953年提出，2007年美国肾病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI，建议用DKD(Diabetic kidney disease)取代DN，2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成此共识。现代医学对DKD的治疗主要以降糖、防止或延缓肾功能进行性恶化为主，透析和肾移植已成为DKD肾衰替代治疗的有效手段。总体而言，效果不甚理想。近年来中医药在DKD的治疗上发挥了重要作用。DKD为现代医学病名，在古代医著中无直接对应病名，属消渴范畴，中、晚期可归为“水肿”“尿浊”“溺毒”等范畴，为消渴病日久的变证。因其病症复杂且无统一的辨证分型标准，导致各医家大多根据自己的临床经验辨证施治，从而影响了中医药治疗DKD的经验传播及科学研究。本文对近十多年来DKD中医证型的相关研究进行综述，以期为其规范化统一尽绵薄之力。

1 专家临床经验

1.1 依据临床分期辨证 赵进喜等[1]根据吕仁和教授临床上以正虚定证型、标实定证候的方法，将早中期分为三型七侯，晚期分为三型十二侯，早中期(Ⅲ期、Ⅳ1期)及晚期(Ⅳ2期、Ⅳ3期、Ⅴ期)的本虚三型为：阴虚型、阳虚型、阴阳俱虚型，早中期的标实七侯：血瘀、气滞、痰阻、热结、湿热、水湿、湿浊，晚期的标实十二侯除包括早中期的七侯外还有其特有的饮停、湿浊、动风、动血、伤神。张建伟[2]将糖尿病肾病分为早期、临床期、终末期，早期为气阴两虚，瘀血阻络，临床期根据症状分为蛋白尿、水肿、高血压3种类型，且蛋白尿型为脾虚不摄，肾不藏精；水肿型为脾失健运，水湿内停；高血压型为肝肾阴虚，湿热内阻或湿瘀交阻。终末期为阴阳气血俱虚，水湿浊毒阻滞。宁亚功[3]从“阳虚水泛”之病机出发，认为脾肾阳虚贯穿糖尿病肾病始终，糖尿病肾病早期为脾虚失调，水湿不化，中期则脾肾阳虚，水湿泛滥，晚期为肾阳衰微，浊毒内生。

1.2 依据本虚标实辨证 马居里教授根据多年临床经验认为DKD属本虚标实，虚实夹杂，将其分为：气阴两虚证、阴虚火旺证、阴阳两虚证、燥热证、瘀血证[4]。王耀光教授同样认为其病机为本虚标实，其中本虚是发病的基础，分为肺肾阴虚、气阴两虚、脾胃气虚、脾肾阳虚，标实则可分为水湿、瘀血、浊毒[5]。

1.3 依据气血水三分辨证 姚琼等[6]则提出了采用气、血、水三分辨证论治DKD。气分证为五脏气虚；血分证为气滞血瘀；水分证为阴阳两虚。

2 临床回顾研究

祝轩等[7]、王元英等[8]的研究表明Ⅰ、Ⅱ期为阴虚燥热，Ⅲ期为气阴两虚证，Ⅳ期中阴阳两虚，Ⅴ期中阳衰瘀阻证。吴心语等[9]则认为在Ⅳ、Ⅴ期以脾肾气虚、阴阳两虚证为主。有学者回顾性发现Ⅳ期患者的中医证型以脾肾阳虚兼血瘀证为主[10]。彭国平等[11]研究300例DKD患者发现临床前期糖尿病肾病患者以阴虚燥热(78.18%)为主，早期糖尿病肾病以气阴两虚(77.60%)居多，临床期则以阴阳两虚为主(72.22%)，终末期肾病以阳衰瘀阻多见(83.33%)。大部分学者对于DKD的临床前期、早期证型分别为阴虚燥热证、气阴两虚证无异议，但是对于临床期及终末期的证型却存在争议，这有可能与病情进展，病症复杂有关。

3 临床客观指标与辨证

3.1 生化指标与证型的研究 彭国平等[12]选择489例糖尿病肾病患者发现中医证候出现阴虚燥热-气阴两虚-阴阳两虚-阳衰瘀阻的演变规律，随着证型变化24 h尿蛋白、尿白蛋白排泄率、尿β2微球蛋白逐渐增高。曾洁等[13]研究120例糖尿病肾病患者发现早期以阴虚燥热及气阴两虚为主，多兼湿证，中期以脾肾气虚为主，多兼瘀证，晚期以阴阳两虚为主，多为兼痰瘀互结，脾肾气虚证和阴阳两虚证患者的尿微量蛋白、血、尿β2微球蛋白水平高于其他证型，而C肽水平相反，标证中痰瘀证、瘀血证的尿微量蛋白、血、尿 β2微球蛋白水平高于湿证组，C 肽水平则低于湿证组。两者对于糖尿病肾病患者的中、晚期中医分型存在差异，两者共同研究的尿β2微球蛋白在结果上一致。

3.2 氨基酸、脂蛋白(a)与证型的研究 江芝婷等[14]应用高效液相色谱-三重四极杆质谱联用测定气阴两虚偏气虚、气阴两虚偏阴虚、阴阳两虚三证型临床糖尿病肾病期患者与正常人血浆中8种硫醇氨基酸半胱氨酸(Cys)、同型半胱氨酸(Hcy)、酰苷甲硫氨酸(SAM)、酰苷同型半胱氨酸(SAH)、胱硫醚(Cysta)、甲硫氨酸(Met)、谷胱甘肽(GSH)和半胱氨基甘氨酸(Cys-gly)的含量，发现糖尿病肾病患者体内Cys-gly和GSH的含量比健康人明显降低，除Met在各证型无明显变化外，其余5种硫醇氨基酸的含量随者病情的加重有逐渐增高的趋势，SAH和Hcy能显著区别气阴两虚偏阴虚与阴阳两虚证。后续对于硫醇氨基酸的研究主要集中于Hcy，表明Hcy可作为糖尿病肾病发生发展的预测指标但不能作为糖尿病肾病中医辨证分型的客观指标。有研究认为脂蛋白(a)可以作为辨证分型的客观指标[15]。

3.3 炎症因子与证型的研究 王宏献等[16]发现超敏反应蛋白水平在脾肾气虚证、阴阳两虚证、气阴两虚证、阴虚燥热证四组糖尿病肾病患者中逐渐增加，差异有统计学意义。杨华等[17]发现 TNF-α 随痰湿证、血瘀证的发生逐渐升高，在痰湿证+血瘀证组中最高，血 IL-18、尿 IL-18在气阴两虚兼伴血瘀证Ⅳ期糖尿病肾病患者中均明显高于正常人，并与尿微量白蛋白排泄率和 24 h尿蛋白呈正相关。这表明随着DKD病情的进展炎症反应也在逐步加重，炎症因子可以作为中医辨证的动态进展参考指标，但不能作为辨证的客观指标。

4 肾脏超声检查

彭国平等[18]发现随着DKD病情发展，中医证候出现阴虚燥热→气阴两虚→阴阳两虚→阳衰瘀阻的演变规律，肾动脉血流灌注随之逐渐降低，其中气阴两虚证、阴阳两虚证、阳衰瘀阻证的与正常人组、阴虚燥热组对照有明显差异，差异具有统计学意义。陈素华[19]采用彩色多普勒超声观察245例DKD患者及60例正常人的肾动脉血流灌注情况，发现糖尿病肾病患者的肾血流灌注程度随者病情的加重及中医证型的转化出现逐渐下降的趋势，搏动指数及阻力指数则相反。肖梅等[20]将120例糖尿病肾病患者辨证分为4型：燥热阴虚证、气阴两虚证、脾肾气(阳)虚证、阳衰湿浊瘀阻型，并设立40例健康对照组，利用声脉冲辐射力成像(Acoustic radiation force impulse，ARFI)定量检测入组成员的肾实质剪切波速度值，发现糖尿病肾病组的肾实质剪切波速度值明显低于对照组，4个中医证型的肾实质剪切波速度提示阳衰湿浊瘀阻<脾肾气(阳)虚<气阴两虚<燥热阴虚，说明这种无创的反映肾实质弹性硬度的检测方式可为中医辨证提供客观、量化、规范的指标。

5 合并病证型研究

李晶晶[21]研究发现伴发高血压组中医辨证分型中脾肾阳虚型比例最高，伴发冠心病组以气血两虚型显著为多，无伴发疾病组的中医辨证分型以气阴两虚证为主。王毅[22]的研究结果与李晶晶的一致，说明高血压及冠心病引起的心血管疾病对糖尿病肾病的中医辨证分型有着直接影响。朱锋等[23]研究315例糖尿病肾病患者中医证型与甲状腺功能的关系发现甲状腺功能亢进组中医证型以阴虚燥热型为主，甲状腺功能减退组以阴阳两虚型为主。胡怡淳等[24]发现血尿酸水平未影响糖尿病肾病早期证型的分布。

6 地域分布证型研究

雷天香[25]研究珠江三角洲地区300例糖尿病肾病患者的中医证候特点发现：该地区糖尿病肾病属本虚标实之证，虚以气阴两虚为主，实则以瘀血内阻为主，晚期水湿、湿浊亦常见，气阴两虚、肾络瘀阻为糖尿病肾病的病机关键。有学者研究宁波地区的456例糖尿病肾病患者发现早期以气阴两虚型及肝肾阴虚型为主，晚期以气血两虚型及脾肾阳虚型为多见[26]。林育等[27]收集并分析岭南地区近10年的治疗糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期的中医文献，从数据上显示本虚以气阴两虚为主，标实以血瘀为多。目前对于地域的研究局限于为湿热、湿温地区，缺乏对比性，以后可以扩大研究范围全面探究地域气候特点对于DKD辨证的影响，对于因地治疗会有较大帮助。

7 基于文献分析的证型

丁英钧等[28]将全国13家“十一五”重点专科(专病)项目建设糖尿病肾病协作组2008年第一次上报的糖尿病肾病诊疗方案中辨证分型部分进行定性分析，发现糖尿病肾病辨证论治的方法主要为分型辨证和分期辨证，虽各单位的辨证方案不同，但对糖尿病肾病病性、病位、病机的认识一致，早期糖尿病肾病多以气阴两虚、气虚为主，晚期以阳虚、湿浊为多，血瘀证则贯穿于始终。康路等[29]通过文献检索的方式研究近现代名老专家治疗糖尿病肾病的证型分布情况，发现糖尿病肾病的主要证型集中在气阴两虚、阳虚、阴阳两虚3各证型上。孙超等[30]以中医现代期刊文献为研究对象，筛选糖尿病肾病中医证型，运用“证素辨证”对单纯辨证分型、分期辨证分型进行研究，糖尿病肾病中医单纯辨证分型从高到依为阴虚、阳虚、气虚，实证以血瘀、水湿、火热为主，为本虚标实之证，其中血瘀贯穿于DKD发展的始终，对分期辨证文献梳理发现糖尿病肾病发展过程由气阴两虚逐步发展为气阴两虚最终演变为阴阳两虚。

8 总结与展望

目前糖尿病肾病的中医辨证分型没有统一的规定，医者大多基于自己的临床经验进行分型，这导致了中医对于糖尿病肾病的研究与治疗缺乏统一的认识，对于后学者进一步的研究产生巨大的阻力。众所周知，中医以辨证论治为治疗的基础，若辨证混乱，治疗的结果也就不尽人意，对后续的研究也产生影响。从文中所述的临床客观指标与辨证的关系的研究可以看出各学者所采用的辨证标准不统一，在此基础上研究的各临床客观指标也就相对缺乏统计研究的意义。并且各学者研究的临床客观指标大多是一个趋势性结果，没有具体的数值界限可以明确诊断为哪一个证型，导致这样的结果不仅仅要简单的归结为单个样本量缺少的问题还归因于各研究者对于辨证的不统一，导致数据无法进行规范的统计。所以，目前最迫切的任务是要对糖尿病肾病的辨证分型做一个统一的规定，以便于后续的研究，使中医治疗糖尿病肾病方面更加具有科学性。