国医大师吕仁和辨治消渴病用药规律探析

丁 辉，沙 颖，呼兴华，赵 琳，许建秦

(陕西省中医药研究院文献信息研究所，陕西 西安 710003)

消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病[1]。自《黄帝内经》确定消渴病名起，各个朝代均有医家对消渴病的诊治进行研究及探讨，在实践中积累了丰富的诊疗经验，形成了中医药治疗消渴病的独特诊疗思路及诊疗优势。

吕仁和教授，国医大师，北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科的创建者和学术带头人，主要研究领域为消渴病及肾脏病的中医药预防和治疗，师从著名中医大家施今墨、秦伯未、祝谌予等，在消渴病的诊疗过程中集众医家之长的同时积累丰富的临床经验，形成了自己独特的诊疗思路及用药特点。因此，对其诊疗消渴病临证用药规律的探析与总结对消渴病患者的治疗及临床一线医生用药的方向均有一定的参考价值。

中医传承辅助平台[2]是由中国中医科学院中药研究所与中国科学院自动化研究所联合开发的一款软件，包含了信息采集、统计报表、数据分析等多个系统，该平台集一般统计法、关联规则、熵聚类方法等于一身，通过数据挖掘的方式对疾病的用药规律、名医医案数据等进行统计分析，近年来该平台被广泛的应用于用药规律分析、名老中医经验传承等，并取得了良好的效果。

本文以吕仁和教授治疗消渴病为切入点，利用中医传承辅助平台，通过数据挖掘技术对吕仁和教授诊治消渴病医案中的处方用药进行统计分析，总结其诊治消渴病的用药规律特点，推演出治疗消渴病的新方，可为临床治疗消渴病提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 医案来源：医案主要来源于《吕仁和临床经验集第一辑》[3]及《吕仁和临床经验集第二辑》[4]，收集相关医案共计74例。

1.1.2 纳入标准：①医案中明确诊断为消渴病及消渴病并发症的病例，诊断标准参考2012版《中医内科学》[5]消渴病篇；②医案中就诊信息完全，辨证思路明确，方药清晰的病例；③医案中多次出现的病例，取其最早者；药物相同而用量不同者并录；与消渴病相关的用药加减亦属录用范围。

1.1.3 排除标准：①就诊信息不完整的医案；②内容重复、方药重复的医案仅选用一次；③治疗为外用方及贴敷方的医案；④方剂主治症过于庞杂，组方用药对消渴病缺乏针对性的医案；⑤明确记载疗效不佳的医案。

1.2 研究方法

1.2.1 数据预处理

1.2.1.1 药物名称的规范化：根据《中药学》[6]及《中药大辞典》[7]对所筛选医案中的中药名称进行规范化处理，如“肥玉竹”规范为“玉竹”，“盐知柏”规范为“知母、黄柏”，“丹皮”规范为“牡丹皮”等。

1.2.1.2 证型的规范化：参照《中医病证诊断疗效标准》[8]及2012版《中医内科学》将消渴病中医证型进行规范化。如将气阴两伤、气阴两亏均规范为气阴两虚，将肝肾亏虚规范为肾阴亏虚及肝阴亏虚等。

1.2.2 数据库的建立：根据纳入标准、排除标准，将符合标准的医案录入中医传承辅助平台，建立相关数据库，该数据库由专人录入，后经双人审核，以保证数据库的准确性，确保研究结果的可靠性及真实性。

1.3 统计学方法 采用中医传承辅助平台系统(V2.5)对建立的数据库进行统计分析，包括对证候、药物频次、四气、五味、归经的统计和对组方规律以及推演出的新处方的探析。

2 结 果

2.1 统计报表

2.1.1 消渴病的证候分布：经统计总结出吕仁和教授诊治消渴病的辨证分型分别有瘀血阻络、肾阴亏虚、气机阻滞、气阴两虚、湿热阻滞、肝阴亏虚、肝火上炎、阴阳两虚等10个证型，在消渴病分型中居于前5位的证型分别为瘀血阻络、肾阴亏虚、气机阻滞、气阴两虚、湿热阻滞。其中出现频次最多的证型为瘀血阻络，共40例；肾阴亏虚证型出现频次位居第2位，共36例；其次是气机阻滞证型、气阴两虚及湿热阻滞等证型。从本次研究统计中不难看出，瘀血阻络证型是引发消渴病发病的最主要因素之一，也符合吕教授认为的消渴病多由于“陈气不除，情志过极”导致气机失调、血行受阻而导致癥瘕积聚的学术思想[9]。

2.1.2 使用药物的四气、五味及归经分布情况:本研究共收集医案74例，涉及中药155味，将得到的中药按四气、五味及归经进行统计。

从“四气”统计来看，吕仁和教授辨治消渴病用药多选用寒性、温性及平性药物，凉性和热性药物运用较少。寒性、温性及平性药物所占频次分别为427次、391次及197次，而凉性和热性药物所占频次仅仅为43次和2次。从“五味”统计来看，吕仁和教授用药以苦、甘和辛味药为主，酸、咸、涩味药物相对较少使用。苦、甘及辛味药物所用频次分别为694次、454次及446次，酸、咸、涩味药物所用频次分别为185次、43次和25次。这说明吕仁和教授治疗消渴病传承了前人诊治消渴病的用药规律：苦、甘、辛相因为用[10]。从“归经”可以看出吕仁和教授用药归经从高到低分别为肝、脾、胃、肾、肺、心、大肠、胆、膀胱、心包，其中用药多以肝、肾、脾、胃经为主，辅以选用归肺、心、大肠经等药物。使用频次>300次的药物归经分别为肝经、脾经、胃经、肾经及肺经。

2.2 数据分析

2.2.1 药物频次统计：见表1。吕仁和教授诊治消渴病的处方用药使用频率最高的前5味药物依次为丹参、牡丹皮、枳壳、赤芍、牛膝，除此之外，白芍、枳实、甘草等也皆为常用药物。

2.2.2 基于关联规则的组合统计：应用中医传承辅助平台“组方规律”功能板块，将“支持度个数”设置为17，“置信度”设置为0.6，得到核心组合共37对，包含中药17味，药物组合按出现频度由高到低排序，出现频度较高的的药物组合有“牡丹皮-丹参”“赤芍-白芍”“枳实-枳壳”“狗脊-续断”等，见表2；并将这些药物组合关联规则用网络图示体现(图1)。

表1 单味药物频次≥15的药物

表2 支持度≥17的药物组合统计

2.2.3 基于熵聚类规则的聚类分析：应用中医传承辅助平台的“新方分析”板块，把药物“相关度”设置为4，“惩罚度”设置为2，对录入数据进行聚类分析，得出2个核心组合，分别为：续断-牛膝-杜仲-栀子-当归-黄芪、香橼-麦冬-太子参-当归-黄芪-香附；在此基础上聚类分析得出2首新处方，分别为：续断-牛膝-杜仲-香橼-麦冬-太子参、栀子-当归-黄芪-香附，同时将2首新处方通过网络图示展示(图2)。

图1 处方药物关联规则网络展示图

图2 新处方药物网络展示图

3 讨 论

3.1 消渴病证候分布情况分析 《灵枢·五变》中首次提出瘀阻络脉、郁而化热是导致消渴发病的重要原因[11]。从证型统计也可以得出吕仁和教授诊治消渴病的证候多集中于瘀血阻络证型以及肾阴亏虚证型。这也和现代医学认为消渴病的病因病机为本虚标实，阴虚为本，瘀血内阻贯穿始终的观点不谋而合。

3.2 药物的性味分析 从“药物的四气分布”来看，吕仁和教授所用药物以寒、温及平性药物为主，但是寒性及温性药物又非传统意义上的大寒温燥之品，以微寒、微温为主，如牡丹皮、赤芍、丹参等常用药物均为微寒之品，如佛手、香橼、枳实、枳壳等均为温而不燥之品。寒凉的药物清热、凉血同时可消散瘀血，对消渴辨证为血热瘀滞的患者最为适宜，但寒凉之品久用极易耗伤素体阳气，故吕仁和教授在配伍时也多用甘温之药，在祛邪气的同时不忘兼扶正气。平性药物大多起调和诸药之用，药性相对平和，在配伍中调和阴阳血气，使机体阴阳气血保持动态平衡从而达到祛邪扶正的目的，比如甘草、太子参等平性药物。

从“药物五味分布”来看，吕仁和教授在诊治消渴病时用药药味多以辛、甘、苦味最多见。辛能散、能行，有辛开之意，可行气；苦能燥、能降，可降气，取苦降之意。辛开苦降法尤擅长治疗消渴病辨证为气机阻滞的患者，可调节患者气机，使气机通畅，从而达到治病的目的。但辛开苦降法行气降气之法用之过及可有破气之患，损伤机体正气，因此配伍甘味药物以调和诸药，使祛邪气但不伤正气。明代医家楼英[12]在《医学纲目》中对消渴病的治法这样阐述：“以甘温之药为之主，以苦寒为之使，以酸为之臣；以辛苦缓急，食酸以收之；心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之；此以甘温及甘寒之剂于脾胃中泻心火之亢盛，足治其本也。”这说明吕仁和教授治疗消渴病博采众长，学习并总结了前人诊治消渴病的用药规律：苦、甘、辛相因为用。

3.3 药物的归经分析 从“药物归经分布”来看，药物归经前6位分别为肝、脾、胃、肾、肺、心经。其中肝经药物居于首位，表明吕仁和教授在诊治消渴病的过程中注重从肝论治，善于调畅气机，肝主疏泄，调畅气机、调节情志，为一身气机升降之枢纽。若肝失疏泄，升降失调，全身气机紊乱，气机阻滞则极易累及其他脏腑气血津液的运行。《冯氏锦囊密录》[13]中言：“七情偏胜，五脏失和，则偏害之病生矣。”可见情志失调是消渴病发病的主要因素之一。其次，心肺经药物的应用也相对较多。心藏血，肺主气，气血同源，互根互用，心肺功能失常均可影响全身气血的生成和运行，因此吕仁和教授在诊治消渴病气血亏虚证型的患者时多选用归心肺经的药物，调节全身气血运行，以达到治病的目的。吕仁和教授消渴病医案证型中肾阴亏虚之证型也较多见，故归肾经的药物选用也较多，如杜仲、狗脊、续断等。除此之外，归脾胃经的药物也相对使用较多，体现了中医治病不忘固本，时时注意顾护脾胃的诊疗思想。

3.4 用药频次及高频药物组合的分析 从表1的药物频次统计来看，吕仁和教授用药使用频率最高的药物(频次≥29)分别为丹参、牡丹皮、枳壳、赤芍、牛膝、白芍、枳实、甘草等。基于关联规则分析高频药物得出高频药对组合，其中使用频率最高的药对组合(出现频度≥23)分别为“牡丹皮-丹参”“枳实-枳壳”“赤芍-白芍”“狗脊-续断”。

丹参-牡丹皮：丹参使用频率达最高频次，《妇人明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说。《本草求真》[14]云:“丹参破瘀一语，已尽丹参功效矣，然有论其可以生新胎，调经……等症，总皆有其瘀去矣。”不难得出丹参不单单有补血之效用，还可以破血逐瘀，祛除体内瘀血阻滞，使气血运行通畅。而中医辨治的重要特点之一是“以通为要”，讲求活血通脉。用药重用丹参，以化瘀行滞，切合病机[15]。同时配伍凉血不留瘀、活血不妄行的牡丹皮，二者相须为用，共奏凉血活血、祛瘀生新、清透邪热之功，兼顾“瘀久化热”这一病机特点，较适于血瘀、血热或瘀热互结型消渴病。

枳实-枳壳：枳实、枳壳本为一物，但此两味药力有缓峻之别。枳实主入脾胃，破气作用较强；枳壳主入脾肺，作用较为缓和，以行气宽中除胀为主。枳实性烈，枳壳性缓，枳实性沉，枳壳性浮，枳实主下，枳壳主上，枳实行气于腹，枳壳行气于胸。明·李士材总结二者功效，指出“自东垣分枳壳治高，枳实治下；好古分枳壳治气，枳实治血。”所以，吕仁和教授将二药配伍，相须为用，直通上下，胸腹同治，气血双调，宣通气机、消积化滞之力倍增，行气消胀、消痞除满之功益彰，多用于治疗气滞型消渴病，临床疗效显著。

狗脊-续断：狗脊，味苦，甘，性温，入肝肾经，《本草正义》即有云：“能温养肝肾，通调百脉，强腰膝，坚脊骨，利关节，而驱痹着，起痿痹……且温中而不燥，走而不泄，尤为有利无弊，颇有温和中正气象。”续断，苦、辛，微温，入肝肾经，同具补肝肾、强筋骨之功效。吕仁和教授将两药配伍，适用于治疗肝肾亏虚型消渴病。

赤芍-白芍：赤芍味苦性微寒，专入肝经，具有凉血散瘀的功效，对消渴病辨证为血热兼血瘀的患者尤为适用。白芍味苦、酸，微寒，归肝脾经，善于养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。二者虽同出一物而性微寒，但前人谓“白补赤泻，白收赤散”，白芍长于养血调经，敛阴止汗，平抑肝阳；赤芍长于清热凉血、活血散瘀、清泻肝火。《本草求真》曰：“赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则止有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”吕仁和教授将白芍与赤芍配合使用，既可柔肝，又可凉血活血，多用于诊治肝肾阴虚，瘀血阻络型消渴病，也再次提示吕教授在选方用药时将“通”的思路恒贯始终。

此外，根据药物关联网络示意图也可以看出，吕仁和教授常使用的药对组合除了以上几组常见组合之外 还有“香附-乌药”“佛手-香橼”“牡丹皮-赤芍”“太子参-麦冬”“续断-狗脊-牛膝”等常见组合。

3.5 基于熵聚类规则得出的新方分析 如图2所示，借助中医传承辅助平台的聚类方法，最终总结出治疗消渴病的新处方2首。均具有一定的临床意义。

新处方1：由续断、杜仲、牛膝、香橼、太子参、麦冬组成。吕仁和教授师从施今墨，施今墨先生在治疗消渴病方面，强调健脾助运、滋肾养阴为重中之重。本首处方中续断、杜仲、牛膝皆入肾经，具有补肝肾、强筋骨的作用，太子参、麦冬同用具有益气养阴的作用，香橼入肝、肺、脾经，能舒肝解郁、理气宽中、化痰消滞，六味药物配伍共奏健脾舒肝、滋肾养阴之功，与施今墨先生的诊疗思路不谋而合，该处方可用于治疗消渴病气阴不足、肾阴亏虚证型的患者。

新处方2：由黄芪、当归、栀子、香附组成。黄芪入肺、脾经，为补气健脾之要药，补气的同时可以行血；当归入心、肝、脾经，为补血之圣药，又为活血行瘀之要药；黄芪、当归均为辛温之品，配伍栀子苦寒，防黄芪、当归温补太过；香附性平，归肝、脾、三焦经，为疏肝解郁之要药，乃气病之总司，上行胸膈，外达皮肤，下走肝肾；四味药物配伍使用，可用于治疗消渴病气血不足，阴虚血热证型的患者。

4 结 论

通过中医传承辅助平台对所选74例医案进行挖掘分析可以看出吕仁和教授治疗消渴病用药规律具有鲜明特点。总结如下：①从消渴病的分型来看，吕仁和教授所诊治的消渴病患者证型以瘀血阻络最为常见。反应了“瘀血”这一病理因素是贯穿消渴病病程始终的重要病机。②从药物归经来看，归肝经的药物频次居于首位，反映出吕仁和教授在诊治消渴病的时候擅于从肝论治，注重调节机体的气机运行。③从药物的使用频次来看，丹参的使用频率最高，提示吕仁和教授诊治消渴病的用药特点之一是以通为要，讲求活血通脉，选方用药以化瘀行滞为主，切合病机。④从药物组合的统计分析可以看出，擅长使用药对是吕教授治疗消渴病的用药特点之一。高频常用的药对组合分别为：“牡丹皮-丹参”“赤芍-白芍”“枳实-枳壳”“续断-狗脊”等，其他药对如“乌药-香附”“佛手-香橼”也较常使用。

总之，吕仁和教授在消渴病的临床诊疗过程中有自己独特的诊疗思路和独到的个人见解。在活血通脉的基础上，注重调畅气机；滋补肝肾的同时仍注重行血，选方用药时，“通”的思路恒贯始终，并且不忘固本，时时顾护脾胃，为现代临床治疗消渴病提供了可供学习的诊疗思路和治疗经验。