养阴利水方配合放腹水输注白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水临床研究

马娟娟，刘亚珠

(1.商洛职业技术学院附属医院，陕西 商洛 726000；2.商洛职业技术学院，陕西 商洛 726000；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

肝硬化是临床上常见的慢性肝病，多由一种或多种病因反复或长期作用而形成的弥漫性肝损伤。腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，顽固性腹水是肝硬化发展至晚期的明显标志，患者门静脉高压和肝脏功能明显减退甚至全部丧失，严重影响患者肝肾功能和循环功能，临床预后较差[1-2]。由于常规的利尿剂和腹水回输对顽固性腹水疗效较差，目前西医常采用腹腔穿刺放腹水联合输注白蛋白治疗，能够有效降低患者门静脉压力，纠正低蛋白血症，但白蛋白费用较昂贵，且长期输注白蛋白对肝脏自身蛋白的合成会产生一定的抑制作用[3]。研究表明，中西医结合治疗能够显著提高本病的有效率，并且在改善尿量、腹围、肝功及降低复发率等方面均明显优于单纯西医治疗[4]。笔者经多年临床观察发现，肝硬化顽固性腹水的病症分型中以肝肾阴虚最为常见，采用生地黄、党参、当归、沙参、枸杞、茯苓、猪苓等中药可发挥柔肝滋肾、养阴利水之功，对肝硬化顽固性腹水具有较好的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月我院收治的92例肝硬化顽固性腹水患者，西医诊断参照《肝硬化诊治指南》对肝硬化的规定[5]：①出现门脉高压和肝功能减退症状；②影像学检查提示存在肝硬化；符合《肝硬化顽固性腹水新的治疗模式及理念》对顽固性腹水的规定[6]：强化利尿剂使用1周以上或大量放腹水治疗2周无应答反应；由于出现利尿药物相关并发症而导致不能递增使用利尿药物剂量。中医诊断标准参照《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见(2011年，海南)》中对“臌胀”的规定，辨证为肝肾阴虚证[7]：主症为腹大胀急、鼻衄、牙龈出血，次症为耳鸣头晕、面色晦暗、口燥、唇紫、失眠、心烦、盗汗、血痣赤缕、少尿；舌质红绛，舌苔花剥或少苔，脉细数或弦。本临床试验经我院伦理委员会审核通过。将入组肝硬化顽固性腹水患者随机分为两组：观察组46例，男30例，女16例；年龄30～65岁，平均(44.5±4.3)岁；病程3～15个月，平均(6.3±0.8)个月；乙肝肝硬化34例，丙肝肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，血吸虫肝硬化2例。对照组46例，男28例，女18例；年龄28～65岁，平均(44.2±4.5)岁；病程4～15个月，平均(6.5±0.9)个月；乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化8例，酒精性肝硬化4例，血吸虫肝硬化2例。两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用放腹水联合输注白蛋白治疗：①采用中心静脉导管腹腔引流法，腹腔穿刺置管成功后，首次腹水引流量≤1000 ml，后根据腹水量穿放腹水3000～5000 ml，引流后使用肝素帽封闭管口。采用封闭式无菌操作，严密监测心率、血压等生命体征，治疗结束以腹带包扎腹部。放腹水的量与间隔时间根据患者具体病情决定。放腹水结束30 min后静滴人血白蛋白(国药准字S10940024，规格：20%50 ml 10 g/瓶)，每放1000 ml腹水，静滴6～8 g人血白蛋白。

1.2.2 观察组：在对照组治疗基础上给予自拟养阴利水方治疗，药物组成：茯苓、猪苓、生地黄、党参各20 g，北沙参、枸杞、炙白术、车前子、当归、赤芍各15 g，太子参、石斛各10 g。每日1剂，每剂200 ml，早晚饭后各服用1次，每周到院复诊。两组治疗期间均限制钠的摄入量，稀释性低钠血症者配合限制水摄入量，并酌情给予利尿剂、微生物、氨基酸以及护肝等对症治疗。两组均治疗1个月后评估疗效。

1.3 观察指标 ① 基本临床指标：比较记录患者治疗前后腹围、体重、24 h尿量等指标的变化。② 腹水消退状况：参照中国中医药学会内科肝病专业委员会制定的腹水消退分级标准评估患者发生消退状况，Ⅰ级：腹水完全消退，且稳定超过 3 个月以上；Ⅱ级：腹水出现大幅消退，B 超消失少量腹水，腹部叩诊出现轻度浊音；Ⅲ级：腹水部分消退，腹围缩小超过 3.0 cm。③ 腹部B超检查：患者治疗前后均接受腹部彩色多普勒超声检查，检测检测门静脉血流量、脾静脉血流量、腹水暗区深度。④ 参照《肝硬化中西医结合诊治方案(共识意见)》[8]制定的疗效标准，显效：治疗后，患者主要症状完全消失，全腹及肝区无压痛及叩痛，有腹水者腹水消失，变大的肝脾较前稍变小或形态持续稳定无变化，肝功能等指标改善接近100%，且疗效维持半年以上；好转：治疗后，患者主要症状得到明显改善，全腹及肝区无压痛及叩痛，有腹水者腹水量较治疗前减少 50%以上，变大的肝脾较前无变化，肝功能等指标改善50%～100%；无效：治疗后，患者主要症状、腹部疼痛、影像学及肝功能指标均无未得到任何改善，甚至部分指标出现加重。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以[例(%)]表示,行χ2检验；定量资料以均数±标准差表示，数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后基本临床指标比较 治疗后，两组腹围、体重均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；两组治疗后24 h尿量均较治疗前明显增加(P<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后基本临床指标比较

2.2 两组患者治疗后腹水改善状况比较 治疗1个月后，观察组腹水改善状况明显优于对照组(P<0.05),见表2。

2.3 两组患者治疗前后腹部超声检查结果比较 治疗后，两组门静脉血流量、脾静脉血流量、腹水暗区深度均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表2 两组患者治疗后腹水改善状况比较[例(%)]

表3 两组患者治疗前后腹部超声检查结果比较

2.4 两组患者临床疗效比较 治疗1个月后，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 [ 例(%)]

3 讨 论

腹水是肝硬化常见的并发症之一，也是肝硬化向失代偿期发展的重要标志，肝硬化患者一旦合并腹水，其1年病死率增加15%，5年病死率增加44%～85%[9]。现代医学研究认为，肝硬化顽固性腹水发病机制不同于普通腹水，目前普遍认为与动脉血管扩张导致有效血容量降低，进而刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强有关，另外，低钠血症和门脉高压在肝硬化顽固性腹水的病理机制中也发挥着十分重要的作用[10]。腹腔穿刺放腹水治疗顽固性腹水已有数百年的应用历史，其能够快速降低腹压，提高肾血流量，增加肾小球滤过率，减轻肠管压力。但单独使用穿刺放腹水方法易造成白蛋白大量丢失，并易引起低钠血症、肝性脑病、肾功能减退及穿刺后循环功能障碍等多种并发症。因此，放腹水后需及时补充人血白蛋白，欧洲肝脏病协会建议每放腹水1 L需静脉补充6～8 g，对补充白蛋白丢失、提高渗透压、扩充血容量、增加肾脏灌注量及促进腹水吸收具有明显的作用。但如何减少大量穿刺放腹水引起的并发症及降低白蛋白的输注剂量仍需要临床深入研究。

肝硬化顽固性腹水归属中医“臌胀”范畴。本病病机主要为肝肾脾脏器功能失调，水饮、瘀血及气滞互结腹部，病性总属本虚标实，虚实夹杂。本病后期主要表现为肝肾阴虚，水湿内停。患者或因性情抑郁，肝气郁结，化火伤阴；或因服用大量利尿剂，导致频繁排尿，丢失较多津液，导致津去阴伤；或因长期服用逐水攻下、清热利湿药物，导致伤阴耗液，肝肾阴虚。故中医在治疗肝硬化顽固性腹水时需在祛邪利水的同时，给予柔肝滋肾、养阴利水之法。本研究所用养阴利水方中，地黄为补益养阴之要药，能够发挥柔肝养阴之功；北沙参益胃生津、养阴润燥；石斛补脾益胃、滋而不腻；枸杞补肝益肾；茯苓、白术、党参、太子参合用能显著增强益气养阴之功，能有效预防养阴类中药过于滋腻，并能补脾益气，辅佐运化水湿；赤芍、当归活血养血；车前子、猪苓合用，彰显利水渗湿之功。全方扶正与祛邪相辅相成，共奏柔肝滋肾、养阴利水之功，与放腹水、静滴人血白蛋白合用，祛邪而不伤正，有助于缓解患者不适症状，抑制病情恶化。现代药理学研究表明，地黄多糖具有抗疲劳和增强机体免疫力的作用，地黄寡糖对肝功能具有明显的保护作用[11]；北沙参具有保护肝功能和增强机体免疫力的作用[12]；石斛具有增强机体免疫力、抗肝纤维化、抑制血小板凝聚及对抗血管生成的作用[13]；枸杞具有增强机体免疫力、对抗血管生成、抑制肝细胞凋亡及保护肝脏组织免受损伤的作用[14]；茯苓具有显著的利尿、保护肝功能及调节机体免疫力的作用[15]；党参具有促进造血功能、提高机体免疫力、抗疲劳及抗应激的作用[16]；当归具有增强血液功能、提高机体免疫力、增加动脉血容量、保护肝功能指标及促进蛋白质合成的作用[17]。

本研究结果显示，观察组治疗后总有效率和腹水改善状况均明显优于对照组，患者腹围、体重、门静脉血流量、脾静脉血流量、腹水暗区深度均明显低于对照组，24 h尿量明显高于对照组。提示养阴利水方与放腹水、静滴人血白蛋白联合治疗肝硬化顽固性腹水，能够显著降低肝脾静脉血流量，增加尿量，减少腹水，缓解患者不适症状，有助于抑制病情恶化。