仲景通阳利水法治疗小便不利刍议

朱宝琛　师帅　张菀桐

摘要：小便不利基本机理为肾与膀胱气化失常所致的津液代谢失常，常由膀胱邪实与化源不足等原因引起。仲景通利小便之法博而不杂，效而有章，其通阳利水之法尤为精妙。今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、括楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。

关键词：小便不利：《伤寒论》；《金匮要略》；通阳利水法；仲景学说

中图分类号：R242 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）03-0060-03

《金匮要略》是东汉著名医学家张仲景所著的一本有关杂病诊治的专书，为《伤寒杂病论》的一部分。其论理清晰，组方精妙，一直被历代医家视为治疗杂病的纲领性著作。笔者在学习《伤寒论》《金匮要略》的过程中发现，二书中均有关于小便不利的相关论述，或为鉴别，或立专论。通阳利水法为仲景治疗小便不利的主要治法，张仲景对通阳利水法治疗小便不利的描述，揭示了许多重要的医学道理。今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、栝楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。

1.小便不利病因病机及治疗原则

1.1小便生成的生理基础

小便为人体正常的水液代谢产物，《黄帝内经》对于其生成及排泄过程早有相关论述。《素问·经脉别论篇》中指出，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即水液通过胃、脾、肺、膀胱等脏腑的运化，布散周身，最终取其浊者下输于膀胱。《素问·灵兰秘典论篇》提到，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，以膀胱为主水之腑，藏津液，气化精微布散周身并排浊液于体外，对膀胱的生理功能作了提纲性的概括。

1.2小便不利的病理机制

小便的生成与人体多脏腑有密切关系，排泄则与膀胱关系最为紧密。因膀胱有藏津液、气化之功能，故其异常排泄过程也与其失职有关。《素问·脉要精微论篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《素问·宣明五气篇》“不约为遗溺”，即膀胱封藏失职，则出现遗尿、尿频等症状。《灵枢·五癃津液别》“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，认为天寒腠理闭后，浊液取道膀胱，故尿频。亦为寒邪伤及膀胱封藏气化功能，故有溺。膀胱若气化功能失司，则伴有小便不利、口渴、少腹疼痛等症状。如《素问·宣明五气篇》“下焦溢为水，膀胱不利为癃”，膀胱不利，则小便下行不畅，点滴而出。《素问·痹论篇》“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”，胞宫或尿胞痹阻，阳气不振，小便涩滞。《灵枢·邪气脏腑病形》“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便不得，肩上热”，膀胱病及少腹，小便不得。

1.3小便不利的治疗原则

《诸病源候论·膀胱病候》中有“津液之余者，入胞则为小便。其气盛为有余，则病热，胞涩，小便不通，小腹偏肿痛，是为膀胱气之实也，则宜泻之。膀胱气不足，则寒气客之”的论述。《诸病源候论·小便难候》写道“小便难者，此是肾与膀胱热故也。此二经为表里，俱主水，水行于小肠，入胞为小便。热气在于脏腑，水气则涩，其热势极微，故但小便难也”。巢元方认为小便不利是热伤肾与膀胱之轻者，故仅见小便之滞涩。故从巢氏论点出发，治疗上应根据《内经》针对膀胱的虚实补泻之法，即《灵枢·本输》中提到的“遗溺则补之，闭癃则泻之”。

结合膀胱生理特点，小便不利与膀胱的气化功能有着密切关系。膀胱因气化不利，精微不能上承于口，故多伴口渴，水液失气化不能正常排泄，蓄积下焦，致小便不利。若水液因邪气结聚于膀胱，又会约束膀胱气化的功能。故小便不利当以水液结聚、气化不利为核心病机，治疗以利水结、助膀胱气化为主要思路。因小便不利，病多在气分，水液积聚日久，局部阳气阻滞生热，易与水结，需时刻考虑。故而仲景在治疗小便不利的过程中尤擅使用通阳利水法，或发汗以通阳，或补益以生阳，或温散以助阳，或泄浊而坚阳，妙方层出，法启万世。

2.通阳利水法临床应用

通阳利水法为仲景治疗小便不利的主要治法，其紧密结合膀胱生理特点，随证治疗。

2.1五苓散证

五苓散是治疗小便不利的主要方剂之一。在《伤寒论》《金匮要略》中均有较多论述。其首见于《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中与《伤寒论》述基本相似，提及治法当发汗、利小便。仲景谓“阳虚阴盛，汗之则愈”，可见发汗为通阳之法。方中以泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝为主要药物。五苓散证为小便不利之基础方，其基本病机即为水结、膀胱气化不利。治疗上以散水结、通阳气为主要原则。方中以泽泻一两六铢为主要药物，《神农本草经》认为泽泻“味甘、寒。主风寒湿痹，乳难，消水”，是择其利水之良效。《神农本草经》中认为猪苓利水道之效，其与泽泻配伍，为治疗水液蓄结之要药。茯苓、白术运转于脾胃，散精乎周身，仲景治疗水饮，多倚二药之功。五苓散方中，桂枝半两，历代医家多认为此处存有表证且气化不利，故用桂枝。《神农本草经》中认为桂枝味辛、温，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸；利关节，补中益气；久服通神、轻身、不老。对桂枝通利之性进行肯定。在五苓散的服法中，有“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息”。可推知，饮暖水助发汗。非唯桂枝单纯解表之效。

故在确定其主要病机的原则上，张仲景选用泽泻、猪苓、茯苓、白术利水结；桂枝通阳助气化。轻汗通阳，使得小便通利。

2.2肾气丸证

《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾脏功能失司，亦会导致人体水液代谢运行失常。《金匮要略·痰饮病脉证治》有言：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”苓桂术甘法固有利小便之功，然限于苓、术轻泄，桂枝温通，与五苓散证颇有相似之处，故不单一列举。肾气丸中重用熟地黄、山萸肉、山药等补益之品，填补肾精，如釜下之添柴；助以茯苓、泽泻，补而不腻，滋而能化，擅利水之妙，有导邪之功；牡丹皮清凉流动，能祛浮散之邪阳；《素问·阴阳应象大论篇》谓“少火之气壮”，少用附子、桂枝，如画龙之点二睛，强壮命门，启源少火。《素问·金匮真言论篇》谓：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”，诸药合用，补益真元，充实肾气，扶正祛邪，故能使二阴开阖有度，导邪从下而去。宋·严用和《济生方》于肾气丸方中更添川牛膝、车前子，用治肾虚腰重、小便不利诸症。足见补益生阳，阳气通畅，亦可开关通利，导引小水。

2.3真武汤证

真武为四象之一，属北方寒水。《伤寒论》中真武汤证主司少阴病，亦可见于太阳病变证，主症有腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利等，皆为水气内留之象，寒湿客肾，直指少阴。金·成无己在注解本条时云：“寒淫所胜，平以辛热；湿淫所胜，佐以酸平。附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。”该方扶阳气以攻邪，事温散而不补，用附子、生姜辛温之性，助阳而不滞涩，散湿又能宣通，意在祛逐寒邪，消散阴翳。《神农本草经》谓芍药能“治邪气”，又有“利小便”之功，其酸收和营之效，又能防附、姜温散太过；茯苓淡渗，白术性燥，可以布散水液，通利小便。方以温散助阳，祛寒逐湿，使肾阳壮盛，收导水之功，是为真武法。吴瑭谓其能“补北方司水之神，使邪水畅流，而真水自生矣”。

2.4栝楼瞿麦丸证

栝楼瞿麦丸寒温并用，补泻无偏，用于久病之后，阴阳两伤、正虚邪盛之时。栝楼瞿麦丸以小便不利、口渴为主症。药物组成有栝楼根、茯苓、山药、附子、瞿麦。本证多为素体阳虚有湿，膀胱气化不利，水气结聚膀胱，郁而化热，久则伤阴。治用炮附子1枚，补久虚之阳气，散滞留之水气，助膀胱之气化；然附子温而不补，则以山药之平补，填阴阳之两虚，坚实真阳；栝楼根又名天花粉，颇具润燥养阴之效，然其秉栝楼散结通阳之性，又擅宣化浊湿之邪，楼、附同用，相反相激，独得妙处；茯苓、瞿麦给邪以出路，尤以瞿麦最擅破坚逐邪，通利水道，尽泄浊邪。久虚之体，不事汤剂，故以丸药缓图真元。故栝楼瞿麦丸是用坚阳泄浊之法，获下焦通利之功。

3.小结

仲景著书伤寒，擅事扶阳。其用通阳利水法治疗小便不利，遍及汗、下、补、温等诸法。四方均用利水之品，然味有多少，量有轻重，法随证变，方随法出。或取五苓微汗，通阳而散阴结；或进八味补益，生阳而助气化；或用真武温散，壮阳而散水汽；或以栝楼瞿麦，坚阳而泄浊湿。理法精妙，发人深省。今浅谈拙见，望斧正于同道。